青光眼藥物與手術選擇
醫師決策邏輯、副作用與台灣現況

一、核心觀念：終身管理的個別化決策

為什麼治療不是「給你一瓶藥水」？

• 目標眼壓是個別化的──AAO 2025 PPP 建議初始目標降低基線 20-30%，但實際數字依疾病嚴重度（早期 18-21、中期 15-18、晚期 ≤ 12 mmHg）、進展速度、預期壽命、副作用耐受度動態調整
• 眼壓只是代理指標──真正在意的是視野與視神經結構是否惡化。若眼壓「達標」但 OCT／視野仍惡化 → 必須更激進降壓
• 治療是終身的──青光眼無法治癒，神經受損不可逆，停藥可能再進展
• 依從性是決勝點──研究顯示青光眼病人 1 年內的點藥依從性僅 50-60%，這是為什麼複方、雷射、長效手術選項那麼重要

這也是為什麼當醫師說「我們改試試另一支」或「加一瓶」，並非否定前面的治療，而是優化整體控制。理解這個觀念後，下面每一階的決策才能看得明白。

二、第一線：SLT 雷射 vs 眼藥水

① LiGHT trial：改寫第一線的證據

LiGHT trial（Lancet 2019）是 SLT 第一線的關鍵試驗：英國 718 位新診斷開角型青光眼（OAG）或高眼壓症（OHT）患者，隨機分為 SLT 第一線或眼藥水第一線。

• 3 年結果：兩組眼壓控制相當，但 SLT 組需要白內障／青光眼手術較少
• 6 年延伸數據（JAMA Ophthalmology 2023）：SLT 組在所有訪視都不需用藥的比例 69.8% vs 藥物組 0%；視野惡化、白內障與青光眼手術需求都顯著較少；整體成本較低

② NICE 2022 改寫

基於 LiGHT 證據，NICE 2022 NG81 把 360° SLT 列為新診斷 OAG（眼壓 ≥ 24 mmHg 的 OHT）的第一線治療，而非眼藥水。但其他指引（AAO PPP、EGS）態度較中立，仍接受藥物或 SLT 任一作為第一線。

③ 那為什麼台灣多數眼科醫師仍從藥物起手？

這不是違反指引，而是個別化考量：

• 健保給付差異：眼藥水多數有健保給付、SLT 給付狀況因醫院而異（部分醫院列為自費或半自費）
• 基層醫療普及：眼藥水在診所就能拿，SLT 多在中大型醫院做
• 病人偏好：許多病人對「雷射」有疑慮，傾向先試藥水
• 特殊情境不適合 SLT：色素分散症候群、進階期青光眼、無法配合躺好的人
• SLT 不是萬能：約 20% 病人 SLT 反應不佳，這些人最終仍需藥物

三、前列腺素類（PGA）五支完整比較

前列腺素類（PGA, Prostaglandin Analogue）是目前單支降壓最強、副作用最少、每天只需點一次的青光眼藥物，在多數國際指引中都是「藥物首選」。台灣門診常見的有五支：latanoprost、bimatoprost、travoprost、tafluprost，以及近年雙作用機制（增加葡萄膜鞏膜外流 + 一氧化氮促進小樑網外流）的 latanoprostene bunod（Vyzulta）──台灣已上市，但健保給付條件較嚴格，多數情況下需自費或符合特定條件才獲給付（例如其他 PGA 治療效果不佳）。

① 為什麼 PGA 都是晚上點？

人類眼壓有日夜變化（diurnal variation）：多數人夜間（凌晨 2-6 點仰躺時）眼壓最高，比日間高 2-6 mmHg。PGA 每天點一次、藥效持續 24 小時，晚上（睡前約 1-2 小時）點剛好涵蓋夜間高峰。如果忘記點，建議當下補點而非隔天加倍劑量（PGA 加倍劑量降壓力反而下降，這是已知的「劑量上限」現象）。

② 五支 PGA 比較表

藥物（中／英）	台灣常見商品名	降壓力	結膜充血	睫毛變化	PAP 風險	健保
Latanoprost 拉坦前列素	Xalatan + 多支學名藥	25-31%	中等	中	低-中	有給付
Travoprost 曲伏前列素	Travatan Z	28-32%	中-強	中-強	中	部分品牌有
Bimatoprost 比馬前列素	Lumigan / Lumigan PF（無防腐劑）	30-33%	強（最明顯）	強（最明顯）	強（最明顯）	有給付
Tafluprost 他氟前列素	Saflutan / Taflotan（無防腐劑）	25-28%	低-中	中	低	有給付
Latanoprostene bunod 拉坦前列素布諾酯	Vyzulta（台灣已上市）	30-33%	中	中	類 latanoprost	健保給付條件較嚴格

* 上述為國際文獻引用之大致範圍，個體差異很大；健保給付以最新中央健保署公告為準。

③ PGA 的特殊副作用詳解

副作用	發生率／頻率	特性與重點	處理建議
結膜充血	最常見	點藥後 1-2 小時最明顯；多數 2-4 週耐受	持續強烈 + 刺癢 → 過敏，改 PF 或換類別
睫毛變長變濃變黑	5-25%	Bimatoprost 最常見；單側用藥造成兩眼不對稱	重視美觀者換 latanoprost／tafluprost
虹膜變色	1-15%	不可逆；綠／淡棕／淡藍虹膜最易變深棕；台灣人深棕色虹膜風險較低	用藥前告知；無法治療
眼周色素沉著	不一	上下眼皮、眼周皮膚變黑；易與 PAP 混淆	停藥後部分可逆
葡萄膜炎活化	罕見	活動性葡萄膜炎是相對禁忌	先控制葡萄膜炎再考慮
黃斑部水腫（CME）	罕見	剛做完白內障／眼內手術風險增加	術後早期暫緩 PGA／改類別
HSV 角膜炎再發	罕見	HSV 角膜炎病史者使用需謹慎	改用非 PGA 類別

* 上述副作用以 bimatoprost 整體頻率最高、tafluprost 最低；PAP 為獨立重要警示，下方專欄說明。

⚠️ 獨立警示：前列腺素相關眼周病變（PAP）

什麼是 PAP？PGA 長期使用會造成眼眶脂肪萎縮，臨床上看到：

• 上眼皮深陷、皺褶加深（彷彿做了上眼瞼凹陷美容）
• 上眼皮下垂（ptosis）
• 眼球凹陷感（enophthalmos）
• 下眼皮 sulcus 加深、看起來像「眼睛變小」「眼神變累」

為什麼重要？

• 多數病人不會自覺，是醫師或家人先注意到
• 單側用藥（例如只有一隻眼有青光眼）會造成兩眼明顯不對稱、更顯眼
• 頻率：Bimatoprost > Travoprost > Latanoprost；Tafluprost 有報告但相對少
• 多在用藥 6 個月-3 年內出現
• 停藥後部分可逆（約 50% 改善），但完全恢復不一定

怎麼處理？美觀考量強烈或不對稱明顯 → 與醫師討論換藥（換較少 PAP 的 PGA 如 latanoprost 或 tafluprost）或換非 PGA 類別。但不能因為怕 PAP 拒絕治療──失明的風險遠大於眼周外觀。

④ 哪一支 PGA 適合誰？

首選 latanoprost 的情境：一般成人、無特殊禁忌 → 學名藥多、最便宜、健保給付完整、副作用相對溫和。先試最廣泛使用的、降壓不夠再說。

選 bimatoprost 的情境：latanoprost 降壓不夠、需要更強降壓力；病人不在意美容副作用（睫毛、PAP）。

選 tafluprost（特別 preservative-free）的情境：

• 顯著乾眼、眼表疾病、戴隱形眼鏡
• BAK 防腐劑過敏
• 即將要做青光眼手術的病人（減少結膜纖維化以保留 trab／MIGS 成功率，這是 ESCRS／EGS 強調的）

避免 bimatoprost 的情境：

• 年輕女性（單側使用怕兩眼不對稱）
• 已有上眼皮下垂或眼瞼鬆弛
• 重視外觀的工作（演藝、客服等）

所有 PGA 都應謹慎使用的情境：活動性葡萄膜炎、黃斑部水腫（CME）病史或剛做完白內障手術、角膜疱疹（HSV）病史。

四、其他類別藥物與副作用全解

當 PGA 單獨不夠或有禁忌時，會加或換到其他類別。每一類都有獨特的副作用 profile，醫師選擇前會先評估全身狀況（氣喘、心臟病、糖尿病、磺胺過敏、年齡）。下面先用一張總表快速比較，再逐類深入。

① 五大類別藥物速查表

類別	代表藥物	降壓力	主要眼睛副作用	主要全身副作用	重要禁忌
β 阻斷劑	Timolol、Carteolol、Levobunolol、Betaxolol	20-25%	角膜表皮缺損、刺痛、乾眼	氣管收縮、心搏緩慢、低血壓、疲勞、憂鬱、性功能障礙、遮蔽糖尿病低血糖	氣喘、嚴重 COPD、心衰、二度以上 AV block
α2 促效劑	Brimonidine、Apraclonidine	20-25%	過敏性結膜炎（最常見停藥原因）、刺痛、乾澀	嗜睡、口乾、低血壓、頭暈	嬰幼兒禁用（呼吸抑制）
CAI 眼藥水	Brinzolamide、Dorzolamide	15-20%	金屬味、刺痛、模糊	少（局部用）	磺胺過敏；邊緣角膜內皮（Fuchs）需謹慎
CAI 口服	Acetazolamide、Methazolamide	20-30%	（口服）	手指／腳趾感覺異常、味覺改變、腎結石、低鉀、罕見 SJS	磺胺過敏；限急性／短期橋接
Rho 激酶	Netarsudil、Ripasudil	10-20%	強烈結膜充血、結膜下出血、角膜漩渦狀沉積（verticillata）	少	無絕對禁忌；台灣可得性受限
副交感作用劑	Pilocarpine	20-25%	瞳孔縮小、夜視差、誘發近視、頭痛、眉骨痛	少	高度近視（視網膜剝離風險）；多保留給急性閉角發作

② β 阻斷劑（β-blocker）── 最大隱憂是全身副作用

作為加在 PGA 上面的第二線最常見藥物，降壓 +5-7 mmHg。但 β 阻斷劑點藥水會進入全身循環，造成的副作用不亞於口服 β-blocker，這是門診最容易被低估的風險。

🚨 絕對禁忌：開立 β 阻斷劑前必問三題

• 有沒有氣喘或嚴重 COPD？──點藥可誘發氣管收縮，曾有急性氣喘發作致死報告
• 有沒有心搏緩慢、傳導阻斷或心衰？──病態竇房結症候群、二度以上房室阻斷、失代償心衰禁忌
• 有沒有糖尿病？──β-blocker 會遮蔽低血糖時的心搏加快，病人可能不察覺低血糖而昏迷

其他要留意的副作用：疲勞、運動耐受度下降、憂鬱（特別老年人）、性功能障礙。Betaxolol 是 β1 selective、對氣道影響較少（氣喘相對禁忌而非絕對禁忌），但降壓力也較弱。

③ α2 腎上腺素能促效劑（α2 agonist）── 過敏率高

Brimonidine 是台灣最常見的 α2，常做為加在 PGA + β-blocker 之上的第三線；Apraclonidine 多用於 SLT 雷射前後預防眼壓飆升的短期用藥。

最大特點是過敏性結膜炎發生率高──10-15% 病人在 6 個月內出現紅、癢、眼皮腫，被迫停藥。其他注意事項：

• 嬰幼兒絕對禁用──點到嬰兒眼上會發生中毒（呼吸抑制、嗜睡、低血壓），曾有案例報告
• 老年人嗜睡、頭暈──開車前避免；若必要，建議晚上點藥
• 氣喘病人不能用 β-blocker 時，α2 是合理替代

④ 碳酸酐酶抑制劑（CAI）── 眼藥水溫和、口服強效但短期

眼藥水版本（Brinzolamide、Dorzolamide）降壓 15-20%，副作用主要在眼睛：點藥時的金屬味（藥水經淚小管流到口腔）、刺痛、暫時模糊。全身副作用相對少，但角膜內皮邊緣狀態的病人（Fuchs 角膜內皮失養症等）有失代償風險，需要謹慎評估。

⚠️ 口服 CAI（Acetazolamide／Methazolamide）── 限急性與短期橋接

降壓 20-30%，是單藥最強的降眼壓藥，但不適合長期使用，主要用於：(1) 急性閉角型發作；(2) 術前準備；(3) 難治性高眼壓的短期橋接。

長期口服的副作用：手指／腳趾感覺異常（paresthesia）、味覺改變（碳酸飲料變難喝）、腎結石、電解質不平衡（低鉀）、罕見 Stevens-Johnson 症候群、腎功能影響。磺胺過敏者絕對禁用。

⑤ Rho 激酶抑制劑 ── 較新、較弱但機制獨特

Netarsudil（Rhopressa）與 Ripasudil 屬新一代 IOP 降壓藥，透過直接作用在小樑網促進外流──機制與既有藥物不同。台灣多數醫院尚未常規可得（Netarsudil 多數未上市；Ripasudil 在日本較常見）。

降壓力較弱（10-20%），副作用以眼部為主：超過一半病人會有強烈結膜充血、結膜下出血（瘀紅但無痛）、角膜表皮漩渦狀沉積（cornea verticillata，不影響視力但裂隙燈下可見）。何時用？多藥失效仍不夠的補強選項；或對 PGA、β-blocker 有禁忌的特殊病人。

⑥ 副交感作用劑（Pilocarpine）── 已退居特殊適應症

現代角色已大幅減少，幾乎只用於：

• 急性閉角型發作：縮瞳開放角度（注意：必須等其他藥物先把 IOP 降下來才給，否則會加重睫狀體缺血）
• 雷射虹膜穿孔（LPI）術前縮瞳
• 罕見特殊適應症（青少年型、術後高眼壓等）

為什麼少用了？瞳孔縮小造成夜視差、睫狀肌持續收縮誘發近視、頭痛眉骨痛常見。最值得警示的是：高度近視者使用 pilocarpine 可能誘發視網膜剝離──這也是它退出長期治療的主因。

⑦ 防腐劑（BAK, benzalkonium chloride）── 隱性的長期傷害

多數眼藥水含 BAK 防腐劑。多瓶眼藥水長期累積，BAK 暴露量驚人，會造成：眼表上皮破壞、慢性結膜發炎、加重乾眼、過敏反應。最關鍵也最常被忽略的是：結膜下纖維化會降低日後 trabeculectomy／MIGS 手術的成功率。

五、複方眼藥水完整分析（台灣可取得清單）

當單方藥物不夠、需要兩種類別合作時，可以選擇「兩瓶各點」或「一瓶複方」。複方的優勢與選擇邏輯：

① 為什麼用複方？

1. 依從性提升：一天點藥次數從 4 次降到 2 次，研究顯示依從性顯著提升
2. 減少 BAK 暴露：兩瓶各含 BAK，複方一瓶總劑量減半
3. 減少藥物 washout 效應：兩瓶各點若間隔太短（< 5 分鐘），第二瓶會把第一瓶沖掉
4. 健保處方便利

② 為什麼有時不用複方？

• 想分別調整劑量（複方無法單獨減量）
• 副作用歸因困難（哪一個 component 引起的？）
• 早晚分開的時間需求（PGA 晚上、其他可能早上）

③ 台灣可取得的複方眼藥水清單

PGA + β-blocker（Timolol）系列 ── 每天晚上一次

商品名	成分	健保給付
Xalacom	Latanoprost + Timolol	有
DuoTrav	Travoprost + Timolol	有
Ganfort	Bimatoprost + Timolol	有
Taptiqom（無 BAK）	Tafluprost + Timolol	視醫院

特性：降壓最強、最普遍、晚上一次點完。但氣喘／心臟病禁忌（β-blocker 限制）。

CAI + β-blocker 系列 ── 每天兩次

商品名	成分	健保給付
Cosopt	Dorzolamide + Timolol	有
Cosopt PF（無防腐劑）	Dorzolamide + Timolol	視醫院
Azarga	Brinzolamide + Timolol	部分有給付

特性：適合作為加在 PGA 之上的「第三件武器」，或無法用 PGA 的病人主力。氣喘／心臟病仍禁忌。

α2 + β-blocker 系列 ── 每天兩次

商品名	成分	健保給付
Combigan	Brimonidine + Timolol	有

特性：β-blocker + α2 的組合，但老年嗜睡、嬰幼兒禁用。

CAI + α2（無 β-blocker）── 氣喘／心臟病可用

商品名	成分	健保給付
Simbrinza	Brinzolamide + Brimonidine	視醫院／自費常見

特性：不含 β-blocker，是氣喘、嚴重心律不整病人需要兩類別合作時的關鍵選項。

PGA + Rho kinase

商品名	成分	台灣狀況
Rocklatan	Latanoprost + Netarsudil	多數未上市／自費

④ 複方藥水使用邏輯

1. 三類藥物（含 PGA）失效 → 加一瓶複方比加一瓶單方更有效（前提是新加的 class 沒用過）
2. 兩瓶眼藥水都需要長期點 → 換等效複方減少點藥次數與 BAK 暴露
3. 新診斷直接給複方？ 多數指引仍建議從 PGA 單方起步、必要時加；只在初診眼壓很高且需要快速降壓時才考慮直接複方

六、加藥 vs 換藥的決策邏輯

當 PGA 單方不夠時，常見有兩條路：加藥（add-on）或換藥（switch）。怎麼決定？

① 加藥的時機

• 部分有效：眼壓下降但未達目標（例如基線 24，PGA 後 19，目標 17）→ 加第二類別
• 病人能配合多瓶（依從性、晨晚作息允許）
• 副作用可忍受

② 換藥的時機

• 完全無效：PGA 後眼壓幾乎沒變 → 換另一支 PGA（不同 PGA 在個體間有差異）或直接換類別
• 副作用無法忍受：紅眼太嚴重、PAP 明顯 → 換 latanoprost／tafluprost 或換非 PGA
• 過敏：換無防腐劑或不同類別

③ 「Mono-cular trial」── 單眼試藥

某些情境（例如不確定藥物是否真的有效），醫師可能在「一隻眼點新藥、另一隻眼點原藥」一段時間後比較眼壓變化。這比兩眼同時換更能判斷藥物本身效果（排除日夜變化、量測誤差、眼壓自發變化的干擾）。

④ Washout 注意事項

• 從 PGA 換另一支 PGA：不需 washout，直接換即可
• 從 PGA 換到非 PGA：建議 4-6 週 washout 讓藥效完全消退再評估眼壓基線
• 從複方換單方：類似上面

七、SLT 雷射的角色與重複治療

詳細的 SLT 適應症、原理、過程已在第二章介紹。這裡聚焦兩個門診常見問題：

① 重複 SLT 仍有效嗎？

是的。SLT 不像舊版 ALT 會破壞小樑網組織，可以重複施作。多項研究顯示：

• 第一次 SLT 效果通常維持 3-5 年（個別差異大）
• 效力衰退時（眼壓回升）可重複 SLT，第二次效果與第一次相當
• 多次 SLT 仍可考慮，但實務上 2-3 次後若仍無效應評估其他選項

② SLT 之後仍要點藥嗎？

依結果分三類：

• 完全成功（眼壓降至目標且穩定）：可暫時停藥，定期追蹤；藥物角色等到 SLT 衰退再加回
• 部分成功（眼壓有降但未達目標）：SLT + 較少藥物（例如原本三種，現在一種就夠）
• 失敗（眼壓未顯著下降）：回到原藥物治療，考慮其他手段

③ 不適合 SLT 的情境

• 色素分散症候群、色素性青光眼（過度發炎風險）
• 進階期（advanced）青光眼且需大幅降壓 → SLT 通常不夠
• 葡萄膜炎活動期
• 角膜混濁無法清楚看到小樑網
• 病人無法配合躺好（嚴重頸椎、震顫）

八、MIGS 微創手術 ── 廠牌全解

MIGS（Minimally Invasive Glaucoma Surgery，微創青光眼手術）是 2010 年後快速發展的領域。共同特徵：傷口小、結膜不必切大開、安全性高、恢復快、降壓力中等（不如 trab 強）。最常見的應用是「合併白內障手術一起做」（combined phaco + MIGS），藉著白內障手術切口加上 MIGS 裝置，多賺一個降壓干預。

① 六大 MIGS 比較表

廠牌（廠商）	機制／類型	主要適應症	結膜影響	台灣現況
iStent inject W（Glaukos）	兩根鈦合金微管，繞過小樑網	輕中度 OAG + 白內障	完全保留	可得、多數自費
Hydrus Microstent（Alcon）	8 mm 鎳鈦支架，撐開 Schlemm canal 約 90°	輕中度 OAG + 白內障	完全保留	可得、多數自費
XEN Gel Stent（AbbVie）	結膜下引流（gelatin tube），最像 trab	中度 OAG，可單獨或合併白內障	會動到結膜（小型 bleb）	可得、多數自費
PreserFlo MicroShunt（Santen）	結膜下引流，SIBS 生物相容材質、較硬穩定	中度 OAG，需較強降壓	會動到結膜（小型 bleb）	部分大型醫院可得、自費
Kahook Dual Blade（New World Medical）	不留植入物，刀片切除一段小樑網（goniotomy）	輕中度 OAG + 白內障；色素性青光眼可	完全保留	可得、自費（較便宜）
OMNI 360（Sight Sciences）	360° 小樑切開 + Schlemm canalplasty	輕中度 OAG	完全保留	視最新狀況為準

② 六大 MIGS 個別重點

iStent inject W（Glaukos）──最早 FDA 通過（2018 W 升級版）的小樑網繞道型 MIGS，植入物極小（< 0.4 mm）。在白內障手術合併使用時，平均比單獨白內障再降 IOP 約 20%。優點是結膜完全保留、不影響日後 trab 成功率。

Hydrus Microstent（Alcon）──8 mm 鎳鈦記憶合金支架，撐開 Schlemm canal 約 90°，與單純繞道機制不同（既擴張又繞道）。HORIZON trial 5 年數據顯示比單獨白內障手術更有效控制 IOP。

XEN Gel Stent（AbbVie）──機制最接近 trabeculectomy：把房水從前房經 gelatin tube 引到結膜下形成小型 bleb。可在門診局麻下完成、併發症比 trab 少；部分病人術後需 5-FU 抗纖維化注射。缺點是會動到結膜──若日後需做 trab，成功率可能下降。

PreserFlo MicroShunt（Santen）──FDA 2023 通過，與 XEN 類似的結膜下引流，但材質為 SIBS 生物相容聚合物、較硬而位置更穩定，管徑與長度經設計避免低眼壓。同樣會動到結膜，需考量日後 trab 成功率。

Kahook Dual Blade（New World Medical）──純切除手術、不留植入物──刀片切除一段小樑網（goniotomy）。無異物反應、價格較便宜，色素性青光眼也適用。降壓力略弱於其他 MIGS，但結膜完全保留是大優點。

OMNI 360 Surgical System（Sight Sciences）──360° 完整處理（小樑切開 + Schlemm canalplasty）而非單點，理論上效果更廣。台灣可得性請以最新狀況為準。

⑦ CyPass 為何下市？教訓案例

CyPass Micro-Stent（Alcon）2016 年 FDA 通過，是植入睫狀體脈絡膜上腔（suprachoroidal）的 MIGS。但 COMPASS-XT 5 年延伸試驗發現顯著角膜內皮細胞損失，2018 年廠商主動全球下市。

教訓：MIGS 雖然標榜「微創」，但任何眼內植入物都需要長期數據才能確認安全性。新通過的 MIGS 不一定比已有 5-10 年數據的 MIGS 更好。

⑧ MIGS 實務原則

1. 適合輕中度 OAG，不是進階期：進階期需要大幅降壓，MIGS 通常不夠
2. 合併白內障手術 = 最理想時機：多賺一個 MIGS 不需多一個切口
3. 保留結膜很重要：日後若需 trab，未動過結膜會比動過結膜的成功率高（這是為什麼「結膜下引流型 MIGS」如 XEN／PreserFlo 的考量更複雜）
4. 價格與健保：台灣多數 MIGS 為自費，價格依裝置 + 醫院而異，可能數萬到十幾萬不等（具體請洽手術醫院）
5. 不是萬能：MIGS 失敗仍可能需要再做 trab 或 tube shunt

九、傳統手術階梯

① Trabeculectomy（小樑切除術）── 仍是進階期金標準

• 歷史最悠久（1968 起）、降壓力最強：可降到 10 mmHg 以下，部分病人術後不需藥物
• 機制：在角鞏膜交界處做一個瓣口，房水經此流到結膜下形成 bleb（濾過泡）
• NICE 2022 對 advanced COAG 列為首選
• PTVT trial（Primary Tube vs Trabeculectomy，AJO 2022）3 年數據：trab 比 tube 在初次手術降壓力更強、需藥更少；但兩者整體成功率相當
• 併發症：早期 bleb 漏（leak）、低眼壓（hypotony）、感染（blebitis、endophthalmitis）；晚期 bleb 包覆失敗、白內障加速、視力下降
• 術後需密切追蹤（前 2 個月每 1-2 週、之後逐漸延長）
• 長期需注意 bleb 感染風險（每年 endophthalmitis 風險約 0.2-0.5%）

② Tube Shunt（引流管植入）── Ahmed / Baerveldt

• 適合：trab 失敗、複雜病例（葡萄膜炎、新生血管、角膜移植後、外傷後）、嬰幼兒青光眼
• 兩大廠：
  • Ahmed（New World Medical）：有單向閥（valve），減少早期低眼壓
  • Baerveldt（Johnson & Johnson）：無閥，降壓力較強但需暫時結紮
• PTVT trial 顯示：5 年數據 tube 與 trab 成功率相當，但失敗模式不同（tube 較少 bleb 感染、但管移位／角膜內皮損失風險）
• 併發症：管移位、角膜內皮損失、複視（管壓迫眼外肌）

③ 睫狀體破壞術（cyclophotocoagulation）

• 機制：以雷射破壞睫狀體上皮，減少房水製造而非促進排出
• 三種方式：
  • 傳統 trans-scleral cyclodiode：強效但難控制、可能視力下降，多用於難治、進階、視力預後不佳的眼
  • MP-TSCPC（micropulse trans-scleral cyclophotocoagulation）：較新、micropulse 雷射、副作用較少、可重複；近年部分作為中度青光眼選項
  • ECP（endoscopic cyclophotocoagulation）：合併白內障手術時內視鏡下做
• 不是第一線手術，多保留給其他手術失敗或視力預後不佳者

④ 何時要從藥物 / 雷射升級到傳統手術？

• 已用 3 種類別藥物（含 PGA）+ SLT 雷射，眼壓仍未達目標
• 視野持續惡化（≥ 2 次間隔 6 個月的 24-2 顯示進展）
• OCT 顯示 RNFL 持續變薄超過正常老化速度
• 急性閉角型發作後眼壓無法控制
• 嚴重藥物副作用無法繼續用藥

十、閉角型青光眼的特殊路徑

PACG 的處置邏輯與 OAG 不同，因為機制是「角度關閉」而非小樑網不通。

① 雷射虹膜穿孔（LPI）── 預防性還是治療性？

• 機制：在虹膜周邊打一個小孔，讓房水從後房直接流到前房，解除瞳孔阻塞（pupillary block）
• 治療性 LPI（已發作或慢性閉角）：標準處置
• 預防性 LPI（角度可疑窄但未發作）：爭議性高
  • ZAP trial（Zhongshan Angle Closure Prevention，2019）顯示對未發作的窄角病人，預防性 LPI 雖能降低急性發作風險，但絕對風險很低，常規預防性 LPI 不一定比追蹤好
  • 現代趨勢：高風險者（明顯窄角 + 家族史 + 亞洲血統）才預防性 LPI；低風險者觀察為主

② EAGLE trial：白內障手術可以「治療」PACG

EAGLE trial（Lancet 2016）是改變閉角型治療的關鍵試驗：419 位 PACG 或 PAC 病人，隨機分為「LPI 後續藥物治療」vs「直接做白內障手術（+ IOL 植入）」。

• 3 年結果：白內障手術組 IOP 控制較好、生活品質較高、需要進一步降壓干預較少
• 結論：對水晶體稍混濁的 PACG／PAC 病人，早期白內障手術 + 人工水晶體植入是合理的第一線處置（不必等視力影響才開）

③ 台灣 PACG 處置實務

1. 急性閉角型發作：先藥物控制 IOP（acetazolamide 口服、α2、β-blocker）→ pilocarpine（IOP 已降後）→ LPI 或前房穿刺 → 評估白內障手術
2. 慢性閉角型 / 已 LPI 後仍進展：評估白內障手術 + 視角度狀況決定是否合併 MIGS（goniosynechialysis）
3. PAC（前房角狹窄但未真正發作）：高風險者預防 LPI；中低風險定期追蹤

十一、台灣本土考量

① NTG 比例特別高

台灣本地研究（包括 Shihpai Eye Study）一致顯示：本地青光眼病人多數眼壓在「正常範圍」。這代表：

• 不能用「眼壓 > 21」這個閾值篩檢
• 視神經（眼底鏡 / OCT）+ 視野檢查比眼壓本身更重要
• 治療目標需更個別化（NTG 也要降壓 30%，CNTGS 證實）

② PACG 比歐美多

台灣與東亞、東南亞族群的眼軸較短、前房較淺，PACG 比例約為歐美 2-3 倍。實務影響：

• 隅角鏡檢查在初診更重要
• 白內障手術在 PACG 病人的角色被提升（EAGLE trial 支持）
• 老年人 cataract 評估時，順帶評估閉角風險

③ 健保給付實況（用三檔描述）

• 大多有給付：多數 PGA、β-blocker、α2、CAI 單方與常見複方眼藥水（Cosopt、DuoTrav、Ganfort、Combigan、Xalacom）；trabeculectomy；急性閉角的雷射處置
• 視醫院 / 部分給付：SLT、preservative-free 製劑、部分新型複方
• 大多自費或條件嚴格：MIGS 各裝置（iStent、Hydrus、XEN、PreserFlo、Kahook）、preservative-free 高階製劑、Rho 激酶抑制劑（多數自費）；latanoprostene bunod（Vyzulta）有健保但條件嚴格

* 實際給付請以最新中央健保署公告與各醫院規定為準，本文僅作通用層級描述。

④ 偏遠地區追蹤的考量

台灣山區、離島、偏鄉病人面臨的問題：

• 每月回診買藥困難 → 點藥依從性差
• 視野檢查機台不普及
• 這些族群特別適合 SLT 或早期白內障 + MIGS → 減少對長期點藥的依賴
• 也應考慮三個月處方、無防腐劑製劑（保護眼表）

③ 健保給付規定（民國 115 年 4 月版）

台灣健保《全民健康保險藥品給付規定》第 14 章 14.1「高眼壓及青光眼眼用製劑」整理重點如下。本資訊以民國 115 年 4 月版為準，最新版本以健保署公告為主。

類別	健保階層	處方量上限（多劑量瓶）
β-blockers（β-交感神經阻斷劑） 如 Timolol	第一線	≥ 5 mL、一天 2 次：單眼 4 週/1 瓶；雙眼每 3 週/1 瓶，3 個月限 4 瓶
前列腺素衍生物類（PGA） 如 Latanoprost (Xalatan)、Travoprost (Travatan)、Bimatoprost (Lumigan)、Tafluprost (Taflotan)	限對 β-blockers 使用效果不佳或不適用之病患（宜先單獨使用為原則）	≤ 3 mL、一天 1 次：單眼 4 週/1 瓶；雙眼每 3 週/1 瓶，3 個月限 4 瓶
Latanoprostene bunod（如 Vyzulta）	同前列腺素衍生物	≥ 5 mL、一天 1 次：單眼 8 週/1 瓶；雙眼每 6 週/1 瓶，3 個月限 2 瓶
碳酸酐酶抑制劑（CAI 眼藥水） 如 Dorzolamide (Trusopt)、Brinzolamide (Azopt)	限對 β-blockers 有禁忌、不適或使用效果不佳之病患	同 β-blockers 處方量
α-2 腎上腺激性作用劑 如 Brimonidine (Alphagan P)	限對 β-blockers 有禁忌、不適或使用效果不佳之病患	≥ 5 mL、一天 3 次：單眼 4 週/1 瓶；雙眼每 2–3 週/1 瓶，3 個月限 6 瓶
Omidenepag（如 Eybelis，新型 EP2 受體促效劑）	限對 β-blockers 有禁忌/不適/無效；不得併用前列腺素衍生物類	同 PGA 處方量
複方製劑 如 Cosopt、Combigan、DuoTrav、Ganfort、Xalacom、Simbrinza	限「單一降眼壓藥物治療後眼壓仍控制不良之病患」第二線（含）以上用藥	依劑型而定（多數同類單方規定）
單次包裝（不含防腐劑）所有類別	同其上層類別規定	QD ≤ 30 支/月；BID ≤ 60；TID ≤ 90；QID ≤ 120（單眼或雙眼皆同）

處方規則 — 重點摘錄：

• 慢箋限眼科醫師開立（114/6/1 起新規），且需檢附當次眼壓數據
• 非眼科醫師每次最多開立 1 個月青光眼藥，並需指導病人量眼壓，且 3 個月內須會診眼科量眼壓
• 同類別藥品不得併用（例如不能同時點兩支 PGA、或兩支 β-blocker）
• 偏鄉地區可透過「全民健康保險遠距醫療給付計畫」由當地醫師與眼科醫師視訊共同診察、開立慢箋

實務上對病人最重要的影響：

• 健保偏好 β-blocker 為第一線──雖然臨床上 PGA 因效果佳且每日一次方便、常被醫師選為首選，但要走健保需先有「β-blocker 無效/禁忌/不適」的紀錄。實務上醫師會視具體狀況決定
• 複方眼藥水必須等到單方無效後才能走健保──病人若希望少點幾種藥，需先有單方治療紀錄；想直接用複方需自費
• 無防腐劑單支裝對長期使用、眼表敏感、合併乾眼症的病人較友善，健保亦有給付，請與醫師討論是否適合您的情境
• SLT 雷射、MIGS、傳統青光眼手術不屬於藥品給付範圍，部分項目健保有給付（手術費 + 部分耗材）、部分自費（特殊耗材如 iStent、XEN gel stent 等），請與您的眼科醫師詳細討論

* 來源：衛福部健保署《全民健康保險藥品給付規定》民國 115 年 4 月版，第 14 章「眼科用藥」14.1「高眼壓及青光眼眼用製劑」（14.1.1 單方、14.1.2 複方）。手術部分另屬醫療給付項目，不在此藥品給付規定內。

十二、8 個常見決策疑問 Q&A

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結語

青光眼治療是一場馬拉松而非短跑。從新診斷的 SLT 或 PGA、加藥還是換藥、何時雷射、何時 MIGS、何時 trab ──每一個決策都不是「比較好」或「比較差」，而是綜合「眼壓目標、副作用 profile、生活方式、依從性、健保／經濟負擔」的個別化選擇。

讀完這篇文章，希望你下次回診時能與醫師有更深入的對話：

• 問為什麼是這個藥（讓自己理解、提升依從性）
• 問副作用怎麼觀察（特別 PAP、過敏、全身副作用）
• 問下一步是什麼（如果效果不夠，下一階是什麼）
• 問健保 vs 自費的差別（避免被不必要的「升級」推銷）

醫師的工作不只是開處方，更是陪你走完這場視神經保衛戰。理解治療階梯的全貌，是病人能做的最好準備。