青光眼藥物與手術選擇
醫師決策邏輯、副作用與台灣現況

一、核心觀念：終身管理的個別化決策

為什麼治療不是「給你一瓶藥水」？

• 目標眼壓是個別化的──AAO 2025 PPP 建議起始目標先比治療前眼壓降低 20-30%，再依疾病嚴重度、進展速度、預期壽命、副作用耐受度上下調整；病情越嚴重，目標眼壓設得越低。EGS 第 6 版參考值：早期約 18-20 mmHg 且比治療前至少降 20%、中期約 15-17 mmHg 且至少降 30%、晚期可能需要更低（例如 8-12 mmHg），但 EGS 也說明目標眼壓是可接受的上限，沒有哪一種設定算法有充分證據，須逐眼個別估算並定期調整
• 眼壓只是代理指標──真正在意的是視野與視神經結構是否惡化。若眼壓「達標」但 OCT／視野仍惡化 → 必須更積極降壓
• 治療是終身的──青光眼無法治癒，神經受損不可逆，停藥可能再進展
• 依從性是決勝點──系統性回顧顯示，新開始點藥的青光眼病人在第一年平均只有約 56% 的日子有藥可點（Reardon 2011），這是為什麼複方、雷射、長效手術選項那麼重要

這也是為什麼當醫師說「我們改試試另一支」或「加一瓶」，並非否定前面的治療，而是優化整體控制。理解這個觀念後，下面每一階的決策才能看得明白。

二、第一線：SLT 雷射 vs 眼藥水

① LiGHT 試驗：改寫第一線的證據

LiGHT 試驗（Lancet 2019）是 SLT 第一線的關鍵試驗：英國 718 位新診斷開角型青光眼（OAG）或高眼壓症（OHT）患者，隨機分為 SLT 第一線或眼藥水第一線。

• 3 年結果：SLT 組 74.2% 的病人不需點藥即可維持目標眼壓；兩組回診時達標的比例相近（93.0% vs 91.3%）。SLT 組沒有人需要青光眼手術（藥水組 11 人），白內障手術也較少（13 vs 25 例），且較具成本效益
• 6 年延伸研究（Ophthalmology 2023）：SLT 組有 69.8% 的眼睛不需藥物或手術，眼壓仍維持在目標以下；藥水組病情惡化的眼睛較多（26.8% vs 19.6%），需要切開式青光眼手術與白內障手術的眼睛也較多（2025 年有勘誤，細項眼數這裡不列）

② NICE 2022 改寫

基於 LiGHT 證據，NICE 2022 NG81 把 360° SLT 列為新診斷、非進階期慢性開角型青光眼（COAG），以及眼壓 ≥ 24 mmHg 且一生中有視力受損風險的 OHT 的第一線治療，而非眼藥水（色素分散症候群除外）。AAO PPP 2025 認為雷射小樑成形術可作為起始治療，但也指出目前最常見的起始治療仍是眼藥水；EGS 第 6 版（2025）則把雷射小樑成形術列為第一線選項之一，與單一藥物並列。

③ 那為什麼台灣多數眼科醫師仍從藥物起手？

這不是違反指引，而是個別化考量：

• 健保給付差異：眼藥水多數有健保給付；健保支付標準有「小樑雷射術」（60007C，未區分 SLT 或 ALT），但不是每家醫院都有 SLT 設備
• 基層醫療普及：眼藥水在診所就能拿，SLT 多在中大型醫院做
• 病人偏好：許多病人對「雷射」有疑慮，傾向先試藥水
• 特殊情境不適合 SLT：色素分散症候群、進階期青光眼（NICE 建議優先手術）、無法在裂隙燈前維持姿勢的人
• SLT 不是萬能：LiGHT 試驗中，SLT 組 3 年時約四分之一的病人仍需加用眼藥水

三、前列腺素類（PGA）五支完整比較

前列腺素類（prostaglandin analogue，PGA）是目前單支降壓最強、全身副作用最少、每天只需點一次的青光眼藥物，在多數國際指引中都是「藥物首選」。台灣門診常見的有五支：latanoprost、bimatoprost、travoprost、tafluprost，以及近年雙作用機制（增加葡萄膜鞏膜外流，並以一氧化氮促進小樑網外流）的 latanoprostene bunod（Vyzulta）──台灣已上市。健保方面，前列腺素類（含 Vyzulta）依規定限對 β 阻斷劑效果不佳或不適用的病患使用（第 14.1.1 節），Vyzulta 另有專屬處方量（單眼每 8 週 1 瓶）；細節請與醫師討論。

① 為什麼 PGA 都是晚上點？

人類眼壓有日夜變化（diurnal variation）：許多人在夜間睡眠、平躺時眼壓較高，高峰時間與幅度因年齡、姿勢與病情而異。PGA 每天點一次、藥效持續 24 小時，仿單建議晚上點。如果忘記點，下一次照常點即可，不要補點或加倍；仿單指出 PGA 一天點超過一次，降眼壓效果反而可能變差。

② 五支 PGA 比較表

* Latanoprost、Travoprost、Bimatoprost 為 van der Valk 2005 統合分析的谷值至峰值；其餘為 AAO PPP 2025 的前列腺素類整體範圍（25-33%），個體差異很大。健保給付：前列腺素類均限對 β 阻斷劑效果不佳或不適用者使用（依健保署藥品給付規定（115.10.22 更新）第 14.1.1 節），細節請與醫師討論。

③ PGA 的特殊副作用詳解

* 上述副作用以 bimatoprost 整體頻率最高、tafluprost 最低；PAP 為獨立重要警示，下方專欄說明。

④ 哪一支 PGA 適合誰？

首選 latanoprost 的情境：一般成人、無特殊禁忌 → 學名藥多、最便宜、健保有給付（同其他 PGA，限 β 阻斷劑效果不佳或不適用者）、副作用相對溫和。先試最廣泛使用的、降壓不夠再說。

選 bimatoprost 的情境：latanoprost 降壓不夠、需要更強降壓力；病人不在意美容副作用（睫毛、PAP）。

選 tafluprost（特別是無防腐劑劑型）的情境：

• 顯著乾眼、眼表疾病、戴隱形眼鏡
• 對防腐劑（如氯化苯二甲烴銨，BAK）過敏
• 即將要做青光眼手術的病人（AAO PPP 指出術前使用含 BAK 的藥水可能是小樑切除術失敗的風險因子，EGS 也提醒長期使用 BAK 可能降低濾過手術成功率）

避免 bimatoprost 的情境：

• 年輕女性（單眼使用擔心兩眼外觀不對稱）
• 已有上眼皮下垂或眼瞼鬆弛
• 重視外觀的工作（演藝、客服等）

所有 PGA 都應謹慎使用的情境：活動性葡萄膜炎、囊狀黃斑部水腫（CME）病史或剛做完白內障手術、角膜疱疹（HSV）病史。

四、其他類別藥物與副作用全解

當 PGA 單獨不夠或有禁忌時，會加或換到其他類別。每一類都有獨特的副作用特性，醫師選擇前會先評估全身狀況（氣喘、心臟病、糖尿病、磺胺過敏、年齡）。下面先用一張總表快速比較，再逐類深入。

① 五大類別藥物速查表

② β 阻斷劑（β-blocker）──最大隱憂是全身副作用

是加在 PGA 上面最常見的第二線藥物。但 β 阻斷劑點藥水會被吸收進全身循環，仿單提醒口服 β 阻斷劑會出現的全身副作用，點眼藥時也可能發生，這是門診最容易被低估的風險。

其他要留意的副作用：疲勞、運動耐受度下降、憂鬱（特別老年人）、性功能障礙。Betaxolol（台灣目前無上市）是選擇性 β1 阻斷劑，對氣道影響較少（氣喘相對禁忌而非絕對禁忌），但降壓力也較弱。

③ α2 腎上腺素能促效劑（α2 agonist）──過敏率高

Brimonidine 是台灣最常見的 α2，常作為加在 PGA 與 β 阻斷劑之上的第三線；Apraclonidine（台灣無上市）在國外多用於 SLT 雷射前後，短期預防眼壓飆升。

最大特點是過敏性結膜炎發生率高──仿單統計約 10-20% 的病人出現過敏性結膜炎、結膜充血或眼睛癢，是常見的停藥原因。其他注意事項：

• 嬰幼兒絕對禁用──點到嬰兒眼上會發生中毒（呼吸抑制、嗜睡、低血壓），曾有案例報告
• 老年人嗜睡、頭暈──開車前避免；若必要，建議晚上點藥
• 氣喘病人不能用 β 阻斷劑時，α2 促效劑是合理替代

④ 碳酸酐酶抑制劑（CAI）──眼藥水溫和、口服強效但短期

眼藥水版本（Brinzolamide、Dorzolamide）降壓 15-20%，副作用主要在眼睛：點藥時的金屬味（藥水經淚小管流到口腔）、刺痛、暫時模糊。全身副作用相對少，但角膜內皮邊緣狀態的病人（Fuchs 角膜內皮失養症等）有失代償風險，需要謹慎評估。

⑤ Rho 激酶抑制劑──較新、較弱但機制獨特

Netarsudil（Rhopressa）與 Ripasudil 屬新一代降眼壓藥，透過直接作用在小樑網促進外流──機制與既有藥物不同。台灣目前只有 netarsudil 與 latanoprost 的複方 Rocklatan（絡可坦點眼液，2026 年核准）；netarsudil 單方與 ripasudil 在台灣都沒有藥品許可證（ripasudil 主要在日本使用）。

降壓力較弱（10-20%），副作用以眼部為主：約一半病人（仿單 53%）會有結膜充血，約五分之一出現結膜下出血（瘀紅但無痛）或角膜表皮漩渦狀沉積（cornea verticillata，不影響視力但裂隙燈下可見）。何時用？多藥失效仍不夠的補強選項；或對 PGA、β 阻斷劑有禁忌的特殊病人。

⑥ 副交感作用劑（Pilocarpine）──已退居特殊適應症

現代角色已大幅減少，幾乎只用於：

• 急性閉角型發作：縮瞳以拉開隅角（注意：眼壓很高時虹膜缺血，瞳孔對縮瞳劑沒有反應，通常要等其他藥物先把眼壓降下來才有效）
• 雷射周邊虹膜切開術（LPI）術前縮瞳
• 罕見特殊適應症（青少年型、術後高眼壓等）

為什麼少用了？瞳孔縮小造成夜視差、睫狀肌持續收縮誘發近視、頭痛、眉骨痛也很常見。最值得警示的是：pilocarpine 可能誘發視網膜裂孔或剝離（仿單指出易感者與原本有視網膜疾病者風險較高，用藥前應檢查視網膜）──這也是它較少用於長期治療的原因之一。

⑦ 防腐劑（benzalkonium chloride，BAK）──隱性的長期傷害

多數眼藥水含 BAK 防腐劑。多瓶眼藥水長期累積，BAK 暴露量驚人，會造成：眼表上皮破壞、慢性結膜發炎、加重乾眼、過敏反應。另一個需要留意的是：術前使用含 BAK 的藥水，可能是日後小樑切除術失敗的風險因子（AAO PPP）。

五、複方眼藥水完整分析（台灣可取得清單）

當單方藥物不夠、需要兩種類別合作時，可以選擇「兩瓶各點」或「一瓶複方」。複方的優勢與選擇邏輯：

健保規定：複方眼藥水限「單一降眼壓藥物治療後，眼壓仍控制不良」的病患，作為第二線（含）以上用藥（依健保署藥品給付規定（115.10.22 更新）第 14.1.2 節）；新診斷就直接使用複方不符合此條件。下方表格「健保給付」欄的個別品項狀況並非給付規定條文內容，細節請與醫師討論。

① 為什麼用複方？

1. 依從性提升：一天點藥次數從 4 次降到 2 次，研究顯示依從性顯著提升
2. 減少 BAK 暴露：兩瓶各含 BAK，複方一瓶總劑量減半
3. 避免藥水互相沖掉：兩瓶各點若間隔太短（< 5 分鐘），第二瓶會把第一瓶沖掉
4. 健保處方便利

② 為什麼有時不用複方？

• 想分別調整劑量（複方無法單獨減量）
• 副作用歸因困難（是哪一個成分引起的？）
• 早晚分開的時間需求（PGA 晚上、其他可能早上）

③ 台灣可取得的複方眼藥水清單

PGA + β 阻斷劑（Timolol）系列──每天一次

特性：降壓最強、最普遍，每天點一次。但氣喘／心臟病禁忌（β 阻斷劑的限制）。

CAI + β 阻斷劑系列──每天兩次

特性：適合作為加在 PGA 之上的「第三件武器」，或無法用 PGA 的病人主力。氣喘／心臟病仍禁忌。

α2 + β 阻斷劑系列──每天兩次

特性：β 阻斷劑加 α2 促效劑的組合，但老年嗜睡、嬰幼兒禁用。

CAI + α2（無 β 阻斷劑）──氣喘／心臟病可用

特性：不含 β 阻斷劑，是氣喘、嚴重心律不整病人需要兩類別合作時的關鍵選項。

PGA + Rho 激酶抑制劑

④ 複方藥水使用邏輯

1. 三類藥物（含 PGA）失效 → 加一瓶複方比加一瓶單方更有效（前提是新加的類別沒用過）
2. 兩瓶眼藥水都需要長期點 → 換等效複方減少點藥次數與 BAK 暴露
3. 新診斷直接給複方？ 多數指引仍建議從 PGA 單方起步、必要時加；只在初診眼壓很高且需要快速降壓時才考慮直接複方

六、加藥 vs 換藥的決策邏輯

當 PGA 單方不夠時，常見有兩條路：加藥（add-on）或換藥（switch）。怎麼決定？

① 加藥的時機

• 部分有效：眼壓下降但未達目標（例如基線 24，PGA 後 19，目標 17）→ 加第二類別
• 病人能配合多瓶（依從性、早晚作息允許）
• 副作用可忍受

② 換藥的時機

• 完全無效：PGA 後眼壓幾乎沒變 → 換另一支 PGA（不同 PGA 在個體間有差異）或直接換類別
• 副作用無法忍受：紅眼太嚴重、PAP 明顯 → 換 latanoprost／tafluprost 或換非 PGA
• 過敏：換無防腐劑或不同類別

③ 單眼試藥（monocular trial）

過去有些醫師會在「一隻眼點新藥、另一隻眼當對照」一段時間後比較眼壓，以判斷藥物本身的效果。不過 AAO PPP 2025 指出，研究顯示單眼試藥無法準確預測長期效果（兩眼反應可能不同、眼壓會不對稱波動、藥水也可能影響另一眼），建議改以同一眼治療前多次量測的眼壓作比較；EGS 第 6 版則認為單眼試藥在某些情況下仍可能有幫助。

④ 換藥後的藥效殘留

• 從 PGA 換另一支 PGA：不需空窗期，直接換即可
• 從 PGA 換到非 PGA：前一支藥停用後，效果仍可能殘留一段時間，新藥也需要時間發揮作用；AAO PPP 2025 建議換藥後 2-8 週回診量眼壓，確認新藥效果
• 從複方換單方：類似上面

七、SLT 雷射的角色與重複治療

詳細的 SLT 適應症、原理、過程已在第二章介紹。這裡聚焦兩個門診常見問題：

① 重複 SLT 仍有效嗎？

是的。SLT 不像舊式的氬雷射小樑成形術（ALT）會破壞小樑網組織，可以重複施作。多項研究顯示：

• 第一次 SLT 的效果會隨時間逐漸減弱，能維持多久個別差異很大（EGS）
• 效力衰退時（眼壓回升）可重複 SLT，第二次效果與第一次相當
• 第三次以上 SLT 的效果缺乏證據（EGS），實務上 2-3 次後若仍不夠，應評估其他選項

② SLT 之後仍要點藥嗎？

依結果分三類：

• 完全成功（眼壓降至目標且穩定）：可暫時停藥，定期追蹤；藥物角色等到 SLT 衰退再加回
• 部分成功（眼壓有降但未達目標）：SLT 加上較少藥物（例如原本三種，現在一種就夠）
• 失敗（眼壓未顯著下降）：回到原藥物治療，考慮其他手段

③ 不適合 SLT 的情境

• 色素分散症候群（NICE 不建議以 SLT 為首選；小樑網色素重的眼睛術後較易出現眼壓急升，但 EGS 把色素性青光眼列為 SLT 的適應症）
• 進階期（advanced）青光眼且需大幅降壓 → SLT 通常不夠
• 葡萄膜炎（EGS 列為禁忌）
• 角膜混濁無法清楚看到小樑網
• 病人無法在裂隙燈前維持姿勢（嚴重頸椎問題、震顫）

八、MIGS 微創手術──廠牌全解

MIGS（minimally invasive glaucoma surgery，微創青光眼手術）是 2010 年後快速發展的領域。共同特徵：傷口小、不必大範圍切開結膜、安全性高、恢復快、降壓力中等（不如小樑切除術強）。最常見的應用是「合併白內障手術一起做」，藉著白內障手術的切口放入 MIGS 裝置，多賺一個降壓干預。

① 六大 MIGS 比較表

② 六大 MIGS 個別重點

iStent inject W（Glaukos）──小樑網繞道型 MIGS。第一代 iStent 是第一個獲美國 FDA 核准的小樑網繞道型 MIGS（2012 年），iStent inject 於 2018 年核准，W 款是 2020 年核准的改良設計；植入物極小（< 0.4 mm）。樞紐試驗中，合併白內障手術者 2 年時不用藥眼壓下降 ≥ 20% 的比例為 75.8%，單做白內障手術為 61.9%（平均多降約 1.6 mmHg）。優點是結膜完全保留、不影響日後小樑切除術的成功率。

Hydrus Microstent（Alcon）──8 mm 鎳鈦記憶合金支架，撐開 Schlemm 氏管（Schlemm's canal）約 90°，與單純繞道機制不同（既擴張又繞道）。HORIZON 試驗 5 年數據顯示，比單獨做白內障手術更能控制眼壓，之後需要再做切開式青光眼手術的比例也較低（2.4% vs 6.2%）。

XEN Gel Stent（AbbVie）──機制最接近小樑切除術：把房水從前房經明膠（gelatin）微管引到結膜下，形成小型濾泡。可在局部麻醉下於手術室完成，併發症比小樑切除術少；部分病人術後需 5-FU 抗纖維化注射。缺點是會動到結膜──若日後需做小樑切除術，成功率可能下降。

PreserFlo MicroShunt（Santen）──已在歐盟、加拿大、澳洲等地核准，美國 FDA 尚未核准（2026 年仍在進行美國樞紐試驗）；與 XEN 類似的結膜下引流，但材質為 SIBS 生物相容聚合物、較硬而位置更穩定，管徑與長度經設計避免低眼壓。同樣會動到結膜，需考量日後小樑切除術的成功率。

Kahook Dual Blade（New World Medical）──純切除手術、不留植入物：刀片切除一段小樑網（前房角切開術，goniotomy）。無異物反應、價格較便宜，色素性青光眼也適用。降壓力略弱於其他 MIGS，但結膜完全保留是大優點。

OMNI 360 Surgical System（Sight Sciences）──360° 完整處理（小樑切開，加上 Schlemm 氏管擴張）而非單點，理論上效果更廣。台灣目前查無醫材許可證。

③ CyPass 為何下市？教訓案例

CyPass Micro-Stent（Alcon）2016 年 FDA 通過，是植入睫狀體脈絡膜上腔（suprachoroidal）的 MIGS。但 COMPASS-XT 5 年延伸試驗發現顯著角膜內皮細胞損失，2018 年廠商主動全球下市。

教訓：MIGS 雖然標榜「微創」，但任何眼內植入物都需要長期數據才能確認安全性。新通過的 MIGS 不一定比已有 5-10 年數據的 MIGS 更好。

④ MIGS 實務原則

1. 適合輕中度 OAG，不是進階期：進階期需要大幅降壓，MIGS 通常不夠
2. 合併白內障手術是最理想時機：多做一個 MIGS 不需多一個切口
3. 保留結膜很重要：日後若需小樑切除術，未動過結膜會比動過結膜的成功率高（這是為什麼「結膜下引流型 MIGS」如 XEN／PreserFlo 的考量更複雜）
4. 價格與健保：台灣有許可證的 MIGS 裝置包括 iStent 系列、XEN、PreserFlo；這些裝置未列於健保署特材收載品項表（115.11.05），也不在自付差額類別，通常需要自費，價格請以手術醫院說明為準
5. 不是萬能：MIGS 失敗仍可能需要再做小樑切除術或引流管植入

九、傳統手術階梯

① 小樑切除術（trabeculectomy）──仍是進階期金標準

• 歷史最悠久（1968 起）、降壓力最強：可降到 10 mmHg 以下，部分病人術後不需藥物
• 機制：在角鞏膜交界處做一個瓣口，房水經此流到結膜下形成濾泡（bleb）
• NICE 2022 建議進階期慢性開角型青光眼（COAG）優先接受合併 MMC 的青光眼手術
• PTVT 試驗（Primary Tube Versus Trabeculectomy，Ophthalmology 2020）3 年數據：初次手術時，合併 MMC 的小樑切除術眼壓較低、需要的藥較少；兩組失敗率沒有顯著差異（引流管 33% vs 小樑切除術 28%）
• 併發症：早期濾泡滲漏（leak）、低眼壓（hypotony）、感染（濾泡炎、眼內炎）；晚期濾泡包囊化導致失敗、白內障加速、視力下降
• 術後早期需密切回診追蹤，之後再逐漸拉長間隔；實際頻率由手術醫師依恢復情況決定
• 長期需注意濾泡感染風險（日本大型前瞻研究：合併 MMC 的小樑切除術後 5 年，濾泡相關感染的累積發生率約 2.2%，曾有濾泡滲漏者 7.9%）

② 引流管植入（tube shunt）──Ahmed／Baerveldt

• 適合：小樑切除術失敗、複雜病例（葡萄膜炎、新生血管、角膜移植後、外傷後）、嬰幼兒青光眼
• 兩大廠：
  • Ahmed（New World Medical）：有單向閥（valve），減少早期低眼壓
  • Baerveldt（Johnson & Johnson）：無閥，降壓力較強但需暫時結紮（台灣查無醫材許可證；健保特材收載的青光眼引流裝置為 Ahmed、PAUL 與 EX-PRESS（不含水庫體），需事前審查）
• PTVT 試驗 5 年結果：兩組失敗率沒有顯著差異（引流管 42% vs 小樑切除術 35%）；兩組最常見的失敗原因都是眼壓下降不足，此外引流管組因再次青光眼手術而失敗的比例較高，持續低眼壓造成的失敗則只見於小樑切除術組
• 併發症：管移位、角膜內皮損失、複視（管壓迫眼外肌）

③ 睫狀體破壞術（cyclophotocoagulation）

• 機制：以雷射破壞睫狀體上皮，減少房水製造而非促進排出
• 三種方式：
  • 傳統經鞏膜睫狀體雷射（trans-scleral cyclodiode）：強效但難控制、可能視力下降，多用於難治、進階、視力預後不佳的眼
  • 微脈衝經鞏膜睫狀體光凝固術（micropulse trans-scleral cyclophotocoagulation，MP-TSCPC）：較新、以微脈衝方式發射雷射、副作用較少、可重複；近年部分作為中度青光眼選項
  • 內視鏡睫狀體光凝固術（endoscopic cyclophotocoagulation，ECP）：合併白內障手術時在內視鏡下做
• 不是第一線手術，多保留給其他手術失敗或視力預後不佳者

④ 何時要從藥物／雷射升級到傳統手術？

• 已用 3 類藥物（含 PGA）加上 SLT 雷射，眼壓仍未達目標
• 視野持續惡化（新出現或惡化的缺損，用同一檢查策略重複檢查確認）
• OCT 顯示視網膜神經纖維層（RNFL）持續變薄，超過正常老化速度
• 急性閉角型發作後眼壓無法控制
• 嚴重藥物副作用無法繼續用藥

十、閉角型青光眼的特殊路徑

原發性閉角型青光眼（PACG）的處置邏輯與 OAG 不同，因為機制是「隅角關閉」而非小樑網不通。

① 雷射周邊虹膜切開術（LPI）──預防性還是治療性？

• 機制：在虹膜周邊打一個小孔，讓房水從後房直接流到前房，解除瞳孔阻塞（pupillary block）
• 治療性 LPI（已發作或慢性閉角）：標準處置
• 預防性 LPI（隅角可疑狹窄但未發作）：爭議性高
  • ZAP 試驗（Zhongshan Angle Closure Prevention，2019）顯示對未發作的窄角病人，預防性 LPI 雖能降低急性發作風險，但絕對風險很低，常規預防性 LPI 不一定比追蹤好
  • AAO PPP 2025：對隅角閉鎖疑似者（PACS），LPI「應考慮」，也可以選擇觀察；另一眼已有隅角閉鎖或有 PACG 家族史、需要使用可能誘發瞳孔阻塞的藥物、有間歇性閉角症狀、難以及時就醫或無法定期追蹤、需要經常散瞳檢查者，較傾向做 LPI

② EAGLE 試驗：白內障手術可以「治療」PACG

EAGLE 試驗（Lancet 2016）是改變閉角型治療的關鍵試驗：419 位 50 歲以上、沒有白內障的新診斷原發性隅角閉鎖（PAC，眼壓 ≥ 30 mmHg）或 PACG 病人，隨機分為「LPI 加藥物治療」或「直接摘除透明水晶體並植入人工水晶體」。

• 3 年結果：水晶體摘除組生活品質較好、眼壓較低，也較具成本效益；不用藥即可控制眼壓的機會明顯較高
• 結論：AAO PPP 2025 認為，對眼壓升高的 PAC 與 PACG，即使水晶體還沒有明顯混濁，也可以考慮把早期水晶體摘除當作初始處置選項之一（不必等視力受影響才開）；EGS 則提醒，50 歲以下且風險低者不宜做透明水晶體摘除

③ 台灣 PACG 處置實務

1. 急性閉角型發作：先用藥物降眼壓（口服 acetazolamide、α2 促效劑、β 阻斷劑）→ pilocarpine（眼壓已降後）→ 盡快做 LPI（角膜太混濁時可先用前房穿刺等方法）→ 評估白內障手術，另一眼也應盡快做 LPI
2. 慢性閉角型／已 LPI 後仍進展：評估白內障手術，並視隅角狀況決定是否合併前房角黏連分離術（goniosynechialysis）
3. PACS（隅角閉鎖疑似者：隅角狹窄但眼壓正常、沒有周邊前黏連）：有上述風險因素者考慮預防性 LPI，其餘可定期追蹤

十一、台灣本土考量

① 正常眼壓型青光眼（NTG）比例特別高

台灣本地研究（包括 Shihpai Eye Study）一致顯示：本地青光眼病人多數眼壓在「正常範圍」。這代表：

• 不能用「眼壓 > 21」這個閾值篩檢
• 視神經（眼底鏡／OCT）與視野檢查比眼壓本身更重要
• 治療目標需更個別化（NTG 也要降壓 30%，CNTGS 證實）

② PACG 比歐美多

台灣與東亞、東南亞族群的眼軸較短、前房較淺，PACG 比例明顯高於歐美。實務影響：

• 隅角鏡檢查在初診更重要
• 白內障手術在 PACG 病人的角色被提升（EAGLE 試驗支持）
• 老年人做白內障評估時，順帶評估閉角風險

③ 健保給付實況（用三檔描述）

• 大多有給付：多數 PGA（含 Vyzulta）、β 阻斷劑、α2、CAI 單方與常見複方眼藥水（Cosopt、DuoTrav、Combigan、Xalacom、Azarga、Simbrinza；藥品須符合下方第 14.1 節的使用條件）；小樑切除術；急性閉角的雷射處置
• 視醫院／部分給付：SLT（健保有「小樑雷射術」支付項目，但要看醫院有沒有設備）；部分無防腐劑製劑與新型複方（規定本身對無防腐劑單支裝有給付，但有支數上限，個別品項與醫院進藥情形不同）
• 大多自費或條件嚴格：MIGS 各裝置（iStent、XEN、PreserFlo；Hydrus、Kahook 台灣查無許可證）、無防腐劑高階製劑、Rho 激酶抑制劑（現行藥品給付規定第 14.1.1 節未列入此類）

* 實際給付請以最新中央健保署公告與各醫院規定為準，本文僅作通用層級描述。

④ 健保給付規定（民國 115 年 10 月 22 日更新版）

台灣健保《全民健康保險藥品給付規定》第 14 節「眼科製劑」14.1「高眼壓及青光眼眼用製劑」整理重點如下。本資訊以民國 115 年 10 月 22 日更新版為準，最新版本以健保署公告為主，細節請與醫師討論。

處方規則 — 重點摘錄：

• 慢箋限眼科醫師開立（114/6/1 起新規），且需檢附當次眼壓數據
• 非眼科醫師每次最多開立 1 個月青光眼藥，並需指導病人量眼壓，且至少 3 個月內須會診眼科量眼壓，並定期追蹤視神經及視野
• 同類別藥品不得併用（例如不能同時點兩支 PGA 或兩支 β 阻斷劑）
• 醫療資源缺乏地區及山地離島的病人，若符合「全民健康保險遠距醫療給付計畫」，由當地醫師與眼科醫師視訊共同診察、檢附眼壓數據後，當地醫師也可開立慢箋

實務上對病人最重要的影響：

• 健保偏好 β 阻斷劑為第一線──雖然臨床上 PGA 因效果佳且每日一次方便，常被醫師選為首選，但要走健保需先有「β 阻斷劑無效／禁忌／不適」的紀錄。實務上醫師會視具體狀況決定
• 複方眼藥水必須等到單方無效後才能走健保──病人若希望少點幾種藥，需先有單方治療紀錄；想直接用複方需自費
• 無防腐劑單支裝對長期使用、眼表敏感、合併乾眼症的病人較友善，健保亦有給付，請與醫師討論是否適合您的情境
• SLT 雷射、MIGS、傳統青光眼手術不屬於藥品給付範圍，部分項目健保有給付（手術費及部分耗材）、部分自費（特殊耗材如 iStent、XEN gel stent 等），請與您的眼科醫師詳細討論

* 來源：衛福部健保署《全民健康保險藥品給付規定》民國 115 年 10 月 22 日更新版，第 14 節「眼科製劑」14.1「高眼壓及青光眼眼用製劑」（14.1.1 單方、14.1.2 複方）。手術部分另屬醫療給付項目，不在此藥品給付規定內。

⑤ 偏遠地區追蹤的考量

台灣山區、離島、偏鄉病人面臨的問題：

• 每月回診買藥困難 → 點藥依從性差
• 視野檢查機台不普及
• 這些族群特別適合 SLT，或早期白內障手術合併 MIGS → 減少對長期點藥的依賴
• 也應考慮三個月處方、無防腐劑製劑（保護眼表）

十二、8 個常見決策疑問 Q&A

結語

青光眼治療是一場馬拉松而非短跑。從新診斷的 SLT 或 PGA、加藥還是換藥、何時雷射、何時 MIGS、何時做小樑切除術──每一個決策都不是「比較好」或「比較差」，而是綜合「眼壓目標、副作用特性、生活方式、依從性、健保／經濟負擔」的個別化選擇。

讀完這篇文章，希望你下次回診時能與醫師有更深入的對話：

• 問為什麼是這個藥（讓自己理解、提升依從性）
• 問副作用怎麼觀察（特別 PAP、過敏、全身副作用）
• 問下一步是什麼（如果效果不夠，下一階是什麼）
• 問健保 vs 自費的差別（避免被不必要的「升級」推銷）

醫師的工作不只是開處方，更是陪你走完這場視神經保衛戰。理解治療階梯的全貌，是病人能做的最好準備。