Ch.1 The Pediatric Eye Evaluation 小兒眼科評估

一、一般原則：環境、溝通與病史

檢查者的態度與診間環境

• 本章重點：flexibility（彈性）、creativity（創意）、playfulness（玩心）與 patience（耐心）是小兒眼科醫師的寶貴資產⁠^Q630。p.3
• 兒童及其眼科需求可與成人眼科病人大不相同；每個發展階段都需要不同的檢查方式。p.3
• 病人放鬆時檢查通常較成功；門診氣氛應友善，最好有兒童與家屬專用的候診區；許多小兒科醫療人員不穿傳統白袍，因為部分兒童可能害怕白袍。p.3
• 檢查從醫師走進診間就開始：觀察孩子的視覺行為、行走能力、任何 abnormal head position（異常頭位）、任何 dysmorphic features（畸形特徵）、家族性疾病（留意父母與兄弟姊妹）以及家庭互動；家長手機裡可能存有照片與影片，可用於建立診斷及了解病情隨時間的進展。p.3
• 醫師應向孩子與家屬自我介紹，並與孩子建立且維持 eye contact（眼神接觸）；檢查時放鬆、開放、有玩心，有助營造「安全」的環境。取得孩子信任 → 檢查更快更好、回診更容易、家長更支持。p.3
• 家屬也可能需要安撫：家長的焦慮可能加劇孩子的焦慮；問孩子簡單的問題能幫助建立信心，簡單的玩笑可讓孩子與家長都放鬆；要與家屬合作、請他們幫忙並尊重他們的顧慮⁠^Q630。p.3
• Clinical pearl：孩子喜歡被當成「大孩子」，也喜歡糾正大人的錯誤 → 故意大幅高估孩子的年齡或年級再問「對嗎？」，可提升孩子的自信。p.4

病史

• 除一般病史外，小兒眼科評估還包括相關的 prenatal/perinatal history（產前／周產期史；懷孕或周產期併發症，包括早產）、developmental milestones（發展里程碑），以及斜視或其他兒童眼疾的家族史。p.4

檢查的實務安排

• 檢查時醫師應坐在與孩子眼睛同高的位置；有些孩子喜歡坐在家長腿上；用孩子聽得懂的話說明檢查。p.4
• 因為配合度可能稍縱即逝，對診斷與處置最關鍵的檢查項目最好及早做；最具威脅性的部分放在最後。p.4
• 理想環境：長的檢查走道，配備不同種類的遠距注視目標（包括遙控播放的影片、距檢查椅 6 公尺的機械動物）；最好備有多樣、帶有細節能刺激調節的近距注視目標（Fig 1-1：小玩具、圖片、視力表）；muscle light（肌肉燈）不是調節性目標。p.4
• Clinical pearl：用孩子熟悉的說法，例如說「我想給你看一個特別的東西」而不是「我需要檢查你」；stereo glasses（立體視眼鏡）稱「魔法太陽眼鏡」、retinoscope（視網膜鏡）稱「特別的手電筒」、indirect ophthalmoscope（間接眼底鏡）稱「好笑的帽子」、indirect lens（間接鏡片）稱「放大鏡」。p.4

配合度不佳、約束與照顧者

• 孩子難以配合時，休息、說服、堅持、耐心與獎勵的某種組合通常會成功；要讓孩子與照顧者參與決定接下來如何進行；孩子當天狀況很差時，停止檢查並另約時間可能是最好的做法⁠^Q630。p.5
• Clinical pearl：嬰兒第一次就診很哭鬧 → 請照顧者下次讓嬰兒空腹來，於檢查中餵食。p.5
• Clinical pearl：若在診間散瞳是成功檢查的障礙，可考慮讓家長事先在家點散瞳藥，並說明可能的不良反應。【劑量警示】課本此處未給藥名、濃度或滴數，並提醒要說明可能的不良反應（Review possible adverse effects）；睫狀肌麻痺劑的全身症狀見本章 p.13，且局部抗膽鹼藥經全身吸收可造成劑量相關毒性、兒童尤甚（BCSC 2 p.400）。實際藥品、濃度與滴數請以仿單／院內規範為準。p.5, p.13
• 有時需短暫約束，尤其是嬰幼兒點眼藥或做眼底檢查時；對年紀較大的孩子，讓他在「幫忙」與「被抱住」之間選擇以給予自主感；一定要考慮約束對孩子身體與情緒的影響，若有約束，事後要向孩子道歉。依眼部問題的性質，可考慮 sedated examination（鎮靜下檢查）或 examination under anesthesia（EUA，麻醉下檢查）。p.5
• 若出現治療與回診遵從性差的模式，應警覺可能有 neglect（疏忽照顧），或至少有可由社工服務協助的就醫障礙（見本冊 Chapter 28）；小兒醫療人員有義務將疑似疏忽或虐待通報相關社福機構。p.5
• 帶孩子來就診的照顧者不一定是法定監護人，因此不一定有權簽署同意書（例如手術）。p.5

二、檢查的特殊項目與順序

• 小兒眼科檢查需要與成人不同的技巧與器材；常需要 sensorimotor evaluation（感覺運動評估）（詳見本冊 Chapter 6）。p.5
• Sensorimotor 檢查應從對雙眼視最不具分離性（least dissociating）的檢查開始，例如 stereoacuity testing（立體視敏度），接著做 motility testing（眼球運動）；單眼視力檢查與瞳孔檢查具分離性，應放在檢查後段，以免影響 sensorimotor 檢查。p.5

三、視力評估

• 視力評估的方式依孩子的年齡、發展程度與配合度而不同。p.5

Recognition visual acuity（辨識視力）

• 年紀較大的兒童：只要可能，就用 linear letter optotypes（成行字母視標）測辨識視力。p.5
• Sloan letters（Sloan 字母）：C、D、H、K、N、O、R、S、V、Z，已證實辨識難度相同（equally recognizable），因此很理想。p.5
• 視標間距：同一行中各視標之間的距離應不大於該行視標的寬度（視力表的進一步討論見 BCSC Section 3）。p.5–6
• 電腦化視力檢查系統可隨機呈現視標，避免孩子背起來。p.6
• 單眼檢查時，adhesive patch（黏貼式眼罩）是最可靠的遮眼工具，因為可減少孩子從遮眼板旁「偷看」；nystagmus（眼球震顫）病人可能適用 fogging occluder（霧化遮眼片）（見本冊 Chapter 12）。p.6
• 視力差於 20/400 者可能需走近視力表，直到看得見 20/400 視標；此時視力的分子記為距離（英尺）——例如以 20 英尺校正的視力表，20/400 視標只在 5 英尺看得見，記為 5/400。p.6
• 年紀較小及／或尚未識字的兒童可能需用替代視標，最好用 LEA symbols（LEA 符號，Fig 1-2）或 HOTV test（4 個字母的縮減字母組）；Allen figures（Allen 圖形）雖常用，但標準化程度較差，且可能有文化偏差。p.6
• 有些孩子會被成行排列的視標搞混，需改用 single optotypes（單一視標）；此時建議在每個視標周圍加上 crowding bars（擁擠棒，Fig 1-2B），因為用沒有擁擠效應的視標測試會低估 amblyopia（弱視）病人的實際視力缺損⁠^Q630。p.3, p.6
• Clinical pearl：matching cards（配對卡）可用於不能或不願說出視標名稱的孩子；可把印有測驗視標的講義給家屬，事先在家練習。p.6
• 不同方法的結果可能不同，因此一定要記錄測驗細節（視標種類；成行 vs 單一加擁擠呈現）；在弱視治療期間改用新方法時，用上次就診的方法重測有助評估期間變化。p.6
• Table 1-1 是由眼科照護專業人員測得、各年齡兒童 HOTV 辨識視力的常模，與基層醫療視力篩檢的轉診門檻不同（檢查辨識視力的更多技巧見 BCSC Section 3 的 Quick-Start Guide to Optics and How to Refract）。p.6–7

Table 1-1　學齡前兒童單眼 HOTV 辨識視力（MEPEDS）

* 視力正常的兒童中，預期超過 95% 可達到此視力或更好。資料來源：Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study（MEPEDS）。p.7

• Clinical pearl：先給孩子容易辨認的視標，再說「這太簡單了——我們試試這個」，讓孩子有成就感。p.7

Fixation and following behavior（注視與追視行為）

• 對還太小、無法做視標檢查的嬰幼兒，檢查 fixation and following（tracking，注視與追視）；每眼分別檢查，對側眼遮住。p.7
• 孩子持續反抗遮住某一眼、遮另一眼卻不反抗 → 提示兩眼視力有臨床上顯著的差異。p.7
• 可記錄每眼在特定觀看距離下能追視的最小目標大小（例如人臉 vs 2 吋玩具）；注視與追視的正常發展見本冊 Chapter 15⁠^{Q544 Q638}。p.7
• （Chapter 15 的正常里程碑）對強光的 blink reflex（眨眼反射）應在出生後數天內出現，即使是極早產兒亦然，常可隔著閉合的眼瞼偵測到；約 6–8 週大的健康足月兒能與他人建立並維持眼神接觸並以臉部表情回應；2–3 個月大對明亮物體有興趣；到 3–4 個月大時，smooth pursuit（平滑追視）的鼻側偏向已消失、眼位正位（orthotropic），並能注視並追隨直徑 2–4 吋的小玩具；早產兒達到這些里程碑可預期較晚，但並非逐週精確對應⁠^{Q638 Q650}。BCSC 6 p.199–200
• （Chapter 15）Dysconjugate eye movements（非共軛眼球運動）、skew deviation（斜偏）與 sunsetting（雙眼強直性向下偏斜）可見於健康新生兒，但通常不會持續超過約 3–4 個月大；視覺發育不良的徵象包括 searching eye movements（搜尋式眼動）、對熟悉的臉孔與物體無反應，以及 nystagmus（眼球震顫）；對視覺不感興趣的嬰兒若盯著強光看、用力揉或壓眼睛（oculodigital reflex，眼指反射），是視力差的徵象並提示眼部病因⁠^{Q544 Q638 Q650}。BCSC 6 p.200
• Clinical pearl：孩子很快就玩膩同一個玩具 → 準備數個調節性近距目標，採「1 個玩具看 1 次」原則；手機上的照片或影片也可當近距注視目標。p.7

Fixation preference testing（注視偏好檢查）

• 注視偏好檢查是在雙眼同時觀看（binocular viewing）下評估；它不是單眼視力的測量，但可提供雙眼睜開時非優勢眼被 suppression（抑制）程度的資訊。p.7
• 有斜視的病人：第一步是判定偏好眼（優勢眼）；第二步是判定孩子用非偏好眼維持注視的能力——遮住偏好眼、讓孩子用非偏好眼注視，再移開遮眼板，觀察注視是維持在非優勢眼，還是轉回優勢眼（若轉回，多快轉回）（Video 1-1）；也要記錄能否在眨眼或 smooth pursuit 時仍維持注視。p.7–8
• Microstrabismus（微小斜視）或無斜視的孩子：用 induced tropia test（誘發斜視試驗）判定偏好眼（斜視術語見本冊書末 Appendix）。在右眼前放 10Δ–20Δ base-down prism（底朝下稜鏡），孩子可能：
  （1）注視向上移（繼續用右眼）；
  （2）注視不移動（繼續用左眼）；
  （3）交替注視（無偏好）。
  再把稜鏡放在左眼前重複；兩次都偏好同一眼 → 有注視偏好。p.8
• 無注視偏好的孩子：會交替注視，或不論稜鏡放在哪一眼，都固定偏好「有稜鏡的眼」或固定偏好「沒有稜鏡的眼」。p.8
• 微小斜視或無斜視者判定非偏好眼的維持能力：遮住偏好眼，同時把 base-down prism 拿在遮眼板下方，使孩子一開始用非偏好眼注視；移開遮眼板（稜鏡仍留在原處），觀察注視是維持在非優勢眼或轉回優勢眼（與上述斜視病人相同）。p.8
• CSM（Central, Steady, Maintained）notation：單眼觀看時的注視描述為 central（中心，foveal）或 noncentral（非中心，eccentric），以及 steady（穩定的眼位）或 nonsteady（游移眼動或 nystagmus）；Maintained 指在注視偏好檢查中打開對側眼後、雙眼觀看下仍能維持的注視。p.8

Table 1-2　注視偏好分級（依偏好程度遞增）

C = central；nC = noncentral；S = steady；nS = nonsteady；M = maintained；nM = nonmaintained。p.9

• 強注視偏好的孩子比弱或無注視偏好者更可能有弱視，但強注視偏好不一定代表弱視；反之，弱或無注視偏好也不能排除弱視。p.8

Preferential looking tests（優先注視檢查）

• 本章重點：嬰兒常用注視偏好檢查，但preferential looking tests 可以量化視力⁠^Q630。p.3
• 對還太小、無法做視標檢查的嬰幼兒，可用 forced-choice preferential looking（強迫選擇優先注視）技術評估量化視力：卡片一半是黑白條紋（Teller Acuity Cards II，Fig 1-3、Video 1-2）或 vanishing optotype（消失視標；Cardiff Acuity Test），另一半是平均亮度相同的均勻灰色區；觀察者記下孩子看卡片時看向哪裡，再確認是否朝向刺激那一側⁠^Q630。p.8–9
• 條紋或圖形輪廓越細（spatial frequency（空間頻率）越高），在孩子的解析閾值時，注視行為趨近隨機；看得見時孩子會看向條紋，否則條紋融入灰色背景、孩子不偏好看向條紋側（Fig 1-3）。p.9
• 其他 grating acuity（條紋視力）的優先注視檢查：LEA Grating Acuity Test、Patti Stripes Square Wave Grating Paddles。p.9

Table 1-3　Teller Acuity Cards 強迫選擇優先注視之單眼條紋解析視力

出處（Mayer 等，1 個月至 4 歲的 Teller 單眼常模）p.10

• 1 cycle（1 週期）＝ 1 對黑白條紋；每度視角的 cycles 數是空間頻率的量度。p.10
• 即使空間頻率相近，grating resolution acuity（條紋解析視力）也不能與 optotype recognition acuity（視標辨識視力）相比；表中 Snellen 表示只是空間頻率的熟悉參考，分母四捨五入到 2 位有效數字。p.10
• 依 Table 1-3，12 個月大的平均條紋視力為 6.42 cycles/degree，相近空間頻率的 Snellen 表示為 20/93⁠^Q650。p.10

Visual evoked potential（VEP，視覺誘發電位）

• VEP 是不依賴孩子口語或動作反應的客觀視覺功能量化工具：電極置於 occipital lobe（枕葉）上方，量測視覺刺激引發的皮質電訊號（見 BCSC Section 5）。p.10
• Sweep VEP：用於估計尚不會說話兒童的視力；孩子觀看一系列不同空間頻率的條狀或格狀圖形，VEP 波形振幅隨空間頻率增加而降低，由此得到條紋解析視力的閾值空間頻率估計。p.10
• 嬰兒單眼條紋視力的 VEP 估計值高於行為（preferential looking）檢查的估計值：依視皮質反應，嬰兒視覺系統在 1 個月大約可解析 5 cycles/degree，到 6 個月大遠超過 10 cycles/degree（可與 Table 1-3 的優先注視結果比較）。p.10

四、Dynamic retinoscopy（動態視網膜鏡檢查）

• Noncycloplegic retinoscopy at near（未麻痺睫狀肌的近距視網膜鏡檢查）是評估 accommodation（調節）的方法。p.10
• 在調節正常的 emmetropic（正視）兒童，若孩子正確對焦在位於檢查者工作距離的近距目標上，retinoscopic reflex（視網膜鏡反光）會接近中和。p.10
• 檢查者也能評估孩子由看遠切換到看近時屈光狀態改變得多快，因此常稱為 dynamic retinoscopy。p.10
• 調節反應差可能表示需要遠視矯正或近用加入度（near-point add）。p.10
• Hypoaccommodation（調節不足）在 Down syndrome（唐氏症）或 cerebral palsy（腦性麻痺）兒童比一般兒童更常見。p.10

五、視野、瞳孔與 Bruckner test

Visual field testing（視野檢查）

• 視覺注視發育後（通常到 4 個月大時）即可評估視野：孩子注視有趣的中央目標時引入周邊目標，若誘發朝向周邊目標的 saccade（掃視），表示該側半視野有視力。p.11
• 大到能辨認或數出各周邊象限手指的孩子，可近似做 confrontation visual fields（對照視野）；學齡兒童常可用手動或自動視野計評估。p.11

Pupil testing（瞳孔檢查）

• Pupillary light reflex（瞳孔光反射）要到約 30 週妊娠週數才可靠地出現。p.11
• 新生兒瞳孔通常偏小（miotic），之後逐漸變大直到青春期前。p.11
• 幼兒瞳孔檢查較難準確：瞳孔較小、調節難以控制；可藉仔細觀察、方便控制室內燈光（以便在照明改變時持續觀察）與適當的遠距注視目標來幫助；數位攝影也有助觀察並記錄瞳孔大小與對稱性。p.11

Bruckner test（Bruckner 試驗）

• Bruckner test 用 direct ophthalmoscope（直接檢眼鏡）同時在雙眼取得 red reflex（紅光反射）（Fig 1-4），用以比較兩眼⁠^Q568。p.11
• 眼睛注視檢眼鏡燈絲（foveation）時紅光反射會變暗；有斜視時，偏斜眼的反射比注視眼更亮⁠^Q568。p.11
• Media opacities（介質混濁）與 refractive errors（屈光不正）也可造成兩眼紅光反射不等；Fig 1-4：A 對稱；B 因 anisometropia（不等視）而不對稱；C 左眼因 cataract（白內障）而紅光反射消失；D 偏斜的右眼因斜視而較亮⁠^Q568。p.11
• 也可評估角膜光反射的位置；此檢查常被基層醫療人員用來篩檢視覺異常。p.11

六、前段檢查與眼壓測量

Anterior segment examination（前段檢查）

• 能自己坐好的孩子，通常可哄他握住裂隙燈的「機車把手」，撐夠久做簡短檢查；更小的孩子可坐在家長腿上靠近裂隙燈。p.12
• 無法或不願配合標準裂隙燈檢查者，可用 portable slit lamp（手持裂隙燈）、surgical loupes（手術放大鏡），或把 20.00 D 手持鏡片當簡單放大鏡、以間接眼底鏡照明。p.12

Intraocular pressure measurement（眼壓測量）

• 兒童不一定容易或可能做正式眼壓測量；準確的眼壓測量需要病人放鬆。p.12
• 手持器材如 Icare tonometer 或 Tono-Pen 對兒童測眼壓可能非常有用；Tono-Pen 或 Perkins Tonometer 可用於睡覺或餵食中、仰臥姿勢的嬰兒。p.12
• Digital palpation（指壓觸診）雖非定量，可粗略評估眼壓；判讀需經驗，並需與同一病人的正式眼壓測量互相對照。p.12

七、Cycloplegic refraction（睫狀肌麻痺驗光）

• 因為 accommodation（調節）與 ocular convergence（眼球內聚）之間的關係，對任何有雙眼視或眼球運動問題的病人，睫狀肌麻痺驗光是特別重要的檢查。p.12

Cycloplegic and mydriatic agents（睫狀肌麻痺劑與散瞳劑）

• Cyclopentolate hydrochloride（1%）是兒童常規使用的首選睫狀肌麻痺劑；嬰兒建議使用較淡濃度的 cyclopentolate（0.2%–0.5%）。【劑量警示】1% 是課本給「兒童常規」的濃度，課本對嬰兒建議改用較淡濃度，但未定義嬰兒的年齡或體重切點；局部抗膽鹼藥經全身吸收可造成劑量相關毒性、兒童尤甚，因為藥量分布在較小的體重（BCSC 2 p.400）；BCSC 2 另列 cyclopentolate 0.2%／phenylephrine 1% 的稀釋複方作為嬰兒檢查用（BCSC 2 p.399）。實際濃度與滴數請以仿單／院內規範為準。p.12; BCSC 2 p.399–400
• Tropicamide（0.5% 或 1%）單獨使用時，對兒童通常不足以達到完全睫狀肌麻痺。【劑量警示】課本指出睫狀肌麻痺劑可能造成非過敏性全身症狀（p.13），且局部抗膽鹼藥經全身吸收可造成劑量相關毒性、兒童尤甚（BCSC 2 p.400）；本章未給嬰兒使用 tropicamide 的濃度建議。實際濃度與滴數請以仿單／院內規範為準。p.12–13; BCSC 2 p.400
• Atropine（1% 眼藥水或眼藥膏）有些眼科醫師會用，特別是有 accommodative esotropia（調節性內斜視）或深色虹膜的幼兒；但會造成長時間視力模糊，且較常伴隨不良反應。【劑量警示】課本明言 atropine 的不良反應比其他睫狀肌麻痺劑常見，且 1 滴 1% atropine 含 0.5 mg atropine（p.13）；局部抗膽鹼藥經全身吸收可造成劑量相關毒性、兒童尤甚，因為藥量分布在較小的體重（BCSC 2 p.400）。是否使用、滴數與天數請以仿單／院內規範為準。p.12–13; BCSC 2 p.400
• Phenylephrine（2.5%）沒有睫狀肌麻痺作用，但常與 1 種以上睫狀肌麻痺劑合用以達最大散瞳。【劑量警示】phenylephrine 經全身吸收可能升高血壓，嬰兒即使用較低劑量（2.5%）也可能短暫血壓上升，因為一滴眼藥對其體重而言劑量偏高；10% 濃度須謹慎使用（BCSC 2 p.403）。本章未討論 phenylephrine 的全身副作用；實際用法請以仿單／院內規範為準。p.12; BCSC 2 p.402–403

Table 1-4　常用睫狀肌麻痺劑

出處 p.12

• 【劑量警示】Table 1-4 是課本列出的「典型」給藥時程（typical usage），表中未依年齡或體重區分；atropine 的多日給藥方案涉及重複點藥，而課本指出 atropine 不良反應較其他藥常見（p.13）。表中未標示各藥濃度，請勿把表中滴數套用到任意濃度；實際時程請以仿單／院內規範為準。p.12–13
• 各藥的作用時間差異很大：tropicamide 4–6 小時、cyclopentolate 1–2 天、atropine 7–14 天⁠^Q630。p.12
• 深色虹膜可能較不易散瞳與睫狀肌麻痺。p.12
• Mydriasis（散瞳）比 cycloplegia（睫狀肌麻痺）開始得早、持續得久，因此瞳孔已散大不一定代表已完全睫狀肌麻痺。p.12–13
• 控制不佳的 accommodative esotropia（調節性內斜視）病人，重複睫狀肌麻痺驗光對確保遠視完全矯正很重要。p.13

Administering eyedrops in children（兒童點眼藥）

• 多數幼兒害怕點眼藥；由醫師以外的人點藥可能有助孩子在其餘檢查中合作；可把點藥形容成「像游泳池的水濺到」。p.13
• 有些醫師先點 topical anesthetic（表面麻醉劑），有些只點睫狀肌麻痺劑；有些用含 1 種以上散瞳／睫狀肌麻痺劑的 compounded drop（調配複方眼藥）或噴劑。p.13
• Clinical pearl：麻醉眼藥可稱為「搔癢藥水（tickle drop）」，點藥時鼓勵孩子笑。p.13

Adverse effects of cycloplegic agents（睫狀肌麻痺劑的不良反應）

• 局部過敏反應可能包括 conjunctivitis（結膜炎）、眼瞼水腫與 dermatitis（皮膚炎）。p.13
• 也可能造成非過敏性全身症狀，淺色虹膜的兒童可能較常見：fever（發燒）、dry mouth（口乾）、flushing（潮紅）、tachycardia（心搏過速）、constipation（便祕）、urinary retention（尿滯留）、nausea（噁心）、dizziness（頭暈）與 delirium（譫妄）。p.13
• 處置：停藥，必要時給予支持性處置；嚴重反應應在急診照護環境處理。（BCSC 2：輕症可能只需停藥，重症可用靜脈 physostigmine 緩慢調整到症狀消退；physostigmine 為三級胺、可通過血腦障壁。）p.13; BCSC 2 p.400
• Atropine 的不良反應比其他藥常見；1 滴 1% atropine 含 0.5 mg atropine。【劑量警示】課本列出此數字是提醒每滴的實際藥量；兒童藥量分布在較小體重，全身毒性呈劑量相關（BCSC 2 p.400）。請勿據此自行推算可用滴數，實際用法以仿單／院內規範為準。p.13; BCSC 2 p.400

Refraction technique（驗光技巧）

• 驗光一般在睫狀肌麻痺後進行；streak retinoscopy（條紋視網膜鏡）是任何年齡兒童都可用的客觀技術（詳見 BCSC Section 3 第 4 章）。p.13
• 視網膜鏡檢查可用散片試鏡片，能可靠配合的孩子也可透過 phoropter（綜合驗光儀）；準確的視網膜鏡檢查必須在孩子的視軸上、以受控的工作距離進行。p.13
• 睫狀肌麻痺後也可用 autorefractor（自動驗光儀）；較大兒童可選擇 phoropter 主觀驗光或精修。p.13

八、眼底檢查

• 眼底檢查通常最後做，對嬰幼兒可能有挑戰；調低間接眼底鏡的照明有幫助。p.13
• 重要的是至少要看清楚視神經與黃斑部；可用遠方目標或拿在檢查者頭部附近的玩具吸引孩子注意（檢查孩子右眼時放在檢查者的右側）。p.13
• Retinopathy of prematurity（ROP，早產兒視網膜病變）檢查是特殊情況：必須看到極周邊視網膜，通常需要約束、表面麻醉、eyelid speculum（開瞼器）與 scleral depression（鞏膜壓迫）（見本冊 Chapter 24）。p.13

九、住院兒童的床邊檢查

• 住院時，檢查時間要與家屬及／或護理團隊商量。p.14
• 用近距視力卡測視力時：使用建議的標準檢查距離，盡可能戴平常的屈光矯正，且睫狀肌麻痺後不要測近距視力。p.14
• 需要頻繁神經學評估（包括瞳孔評估）的病人，可能不適合散瞳。p.14
• 散瞳眼藥應開立醫囑並記錄在給藥紀錄（medication administration record）；若瞳孔經藥物散大，應告知主要照護團隊。p.14
• 重要發現除寫在會診報告外，也要口頭告知主要照護團隊。p.14