Ch.10 Myopia and Pathologic Myopia 近視與病理性近視

一、本章重點、定義與流行病學

Highlights

• Pathologic myopia（病理性近視）及其後果，日益成為全球視力喪失與失明最常見的原因之一（among the most common causes）。p.235
• 病理性近視的後段表現包括 macular schisis（黃斑部劈裂）、choroidal neovascularization（CNV，脈絡膜新生血管）、staphyloma（後葡萄腫）與 retinal detachment（RD，視網膜剝離）。p.235
• 視網膜變薄與鞏膜變薄，是病理性近視病人後段手術的重要考量。p.235

定義與盛行率

• 全球近視盛行率大幅上升；較嚴重的近視表現（稱為 pathologic myopia 或 high myopia（高度近視））見於一小部分族群，但近視眼發生的許多視力問題來自這一群；在許多國家，病理性近視及其後果位居視力下降或失明原因的最前列或接近最前列。p.235
• 定義：病理性近視可定義為「發生與近視相關的病理變化」；但多數研究以 近視屈光度 –6.00 D 以上，或 axial length（眼軸長）26.5 mm 以上作為病理性近視的門檻。p.235
• 目前病理性近視的盛行率：美國 1%–2%；義大利約 5%；日本 5%–8%；新加坡 15%；台灣大學生 38%。p.235

危險因子

• 許多因素可能促成近視，但因單一研究的結果不一定能在其他研究重現，確定病因很困難；病理性近視的遺傳關聯也難以證實。p.235
• 病理性近視病人的共同因素包括幼年缺乏戶外活動，以及集中的近距離工作（concentrated near work）。p.235

二、病理性近視的預防

• 病理性近視的預防是複雜且仍在演變的議題；參與戶外活動被認為是降低近視發生率的促成因素之一（thought to be a contributing factor）。p.235
• 此發現有實驗動物模型資料支持：blue light（藍光）照射時段可減少發生的近視量。p.235–236
• 部分理論認為眼內的 chromatic aberration（色像差）是近視成因之一：紅光的聚焦位置比藍光更深。p.236
• McBrien 等人證實 atropine 可經由與調節無關（independent of accommodation）的機轉，減緩 form-deprivation myopia（形覺剝奪性近視）的發展。p.236
• 已有許多使用 atropine 眼藥水（包括極低濃度）的研究，結果提示可減少近視進展量，但停藥後可能出現近視進展的反彈（rebound）；所列文獻包括 ATOM2（atropine 0.5%、0.1%、0.01%）及 0.01% 的 5 年試驗。p.236

三、病理性近視的典型表現（Table 10-1）

• Table 10-1 列出的病理性近視典型表現：lattice degeneration（格子狀退化）、vitreous degeneration（玻璃體退化）、retinal tear/hole/detachment（視網膜裂孔／破洞／剝離）、retinal thinning（視網膜變薄）、retinal vascular traction（視網膜血管牽引）、macular schisis/hole（黃斑部劈裂／裂孔）、lacquer crack（漆裂紋）、choroidal neovascularization、choroidal thinning（脈絡膜變薄）、fundus tessellation（豹紋狀眼底）、peripapillary intrachoroidal cavitation（視盤周圍脈絡膜內空腔）、chorioretinal atrophy（脈絡膜視網膜萎縮）、scleral thinning（鞏膜變薄）、staphyloma、inferior staphyloma syndrome（下方後葡萄腫症候群）或 tilted disc syndrome（傾斜視盤症候群）、glaucoma（青光眼）、dome-shaped macula（圓頂狀黃斑）⁠^{Q1506 Q1755}。p.236
• Dome-shaped macula：與 posterior staphyloma 相關的黃斑部向前拱起（anterior bowing）⁠^Q1506。p.236
• 脈絡膜在病理性近視是變薄：脈絡膜隨年齡增加而變薄，近視眼（尤其進展到病理性近視範圍者）的眼球擴張也伴隨脈絡膜變薄；年長者與近視度數較高者的脈絡膜可能非常薄⁠^{Q1506 Q1755}。p.236, p.242

四、視網膜：厚度、周邊退化與視網膜剝離

視網膜厚度

• 中央黃斑：病理性近視眼的視網膜厚度與 emmetropic eye（正視眼）沒有明顯差異，年輕者尤其如此；脈絡膜明顯變薄的年長者，可能出現外層視網膜帶（outer retinal bands）消失與中央黃斑看似變薄（Fig 10-1）。p.236
• 黃斑以外：病理性近視眼的視網膜厚度比正視眼薄。p.236–237
• Fig 10-1（swept-source OCT（SS-OCT，掃頻式光學同調斷層掃描））：ellipsoid layer（橢圓體層）反射的強度與厚度，與下方脈絡膜厚度大致相關；此高度近視眼中央凹下脈絡膜 15 μm、中央凹下鞏膜 78 μm，兩者都不到預期值的 10%；各層薄到可看到眼球後方眼眶內的血管；眼球形狀異常是因為 staphyloma。p.237

周邊退化、玻璃體與視網膜剝離

• Lattice degeneration 在近視眼比在正視眼常見⁠^{Q1507 Q1755}。p.237
• 隨年齡增加，玻璃體開始剝離，小範圍剝離區緊鄰仍附著區；這發生於所有眼睛（包括近視眼）。在持續附著處的玻璃體牽引可造成 retinal tear（視網膜裂孔）進而 RD，或可能在 lattice degeneration 中的小型萎縮性破洞（atrophic holes）周圍造成 subretinal fluid（SRF，視網膜下積液）⁠^Q108。p.237
• BCSC 2：myopia 與較快的 vitreous liquefaction（玻璃體液化）及較早發生 posterior vitreous detachment（PVD，後玻璃體剝離）相關；近視眼玻璃體檢體的 MMP-2 濃度較高，提早液化可能是 MMP 活性增加所致，導致近視者的玻璃體視網膜病變⁠^Q108。BCSC 2 p.310
• 近視度數越高，RD 中續發於破洞（holes）的比例相對於續發於裂孔（tears）者越高。p.237
• 高度近視的 RD 修補可能較困難，原因：視網膜較薄、lattice degeneration 盛行率較高、鞏膜較薄（可使 buckle（鞏膜扣帶）放置變複雜）、視網膜破口（retinal breaks）位置較後方、可能有多個視網膜缺損。p.237

廣泛視網膜牽引

• 近視度數較大的眼睛，視網膜牽引可影響較廣的範圍，且與玻璃體是否附著無關；但儘管有大範圍牽引，視網膜後部仍可與 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）保持附著。p.237
• 此時視網膜厚度增加，原因是視網膜內液體堆積與視網膜細胞成分的撐開（distention）。p.237

五、近視性黃斑劈裂、黃斑裂孔與視網膜血管變化

Myopic macular schisis（近視性黃斑部劈裂）

• 最常侵犯 Henle fiber layer（Henle 纖維層），也可侵犯 inner nuclear layer（內核層）、ganglion cell layer（神經節細胞層）與 internal limiting membrane（ILM，內界膜）下方區域。p.237
• 牽引可能來自仍附著的玻璃體，但近視性黃斑劈裂的眼睛在發生 PVD 後仍可有玻璃體牽引（Fig 10-2）：PVD 後視網膜表面殘留一層薄薄的玻璃體（skim coat），看來會造成牽引；不同程度的 epiretinal membrane（ERM，視網膜前膜）也可能促成牽引⁠^{Q1507 Q1508}。p.237–238
• 剝除 ILM 會使劈裂消退，通常在 ILM 剝除區附近；因此推論近視性黃斑劈裂眼的 ILM 可能有所改變。另一可能：許多此類眼睛為進行性近視、眼球持續擴張，ILM 不一定會重塑，因此可能不像外層視網膜那樣擴張⁠^Q1507。p.238
• Fig 10-2（女性病人的連續 OCT）：初診為中央凹周圍玻璃體剝離，之後分離；4 個月後出現較大的中央凹空腔，再 1 個月後出現局部中央凹剝離並逐漸擴大；最後一個小黃斑裂孔造成較大的剝離，經 vitrectomy（玻璃體切除術）合併 ILM 移除修補後，RD 與近視性黃斑劈裂皆消退。p.238

Myopic macular hole（近視性黃斑裂孔）

• 更進展的牽引變化可導致 staphyloma 上方的 RD 與近視性黃斑裂孔⁠^Q1506。p.238
• 黃斑裂孔的修補成功率：高度近視眼低於正視眼。p.238
• 高度近視的黃斑裂孔常需使用 inverted ILM technique（ILM 翻轉覆蓋技術）：在 fluid-gas exchange（液氣交換）前把 ILM 折覆在裂孔上。p.238
• 高度近視眼的黃斑裂孔可能導致廣泛或全面性 RD（見 Chapter 16）。p.238–239
• Fovea-sparing ILM peeling（保留中央凹的 ILM 剝除）治療 myopic traction maculopathy（近視性牽引性黃斑病變）造成的中央凹視網膜剝離，視力結果可能較好。p.239

視網膜血管

• 病理性近視中牽引看來會影響視網膜血管：這些血管（尤其 maculopapillary bundle（黃斑乳頭束））可被拉直，偶有 microaneurysm（微動脈瘤）形成，血管弓（arcade vessels）也可能輕微抬高。p.239
• 也可能見到 paravascular cavitations（血管旁空腔）與 lamellar holes（板層裂孔），但這些缺損看來沒有臨床上有意義的影響。p.239

六、Bruch membrane（布魯赫膜）

Bruch membrane opening 位移

• Bruch membrane 位於 RPE 與 choriocapillaris（脈絡膜微血管層）之間，在眼睛發育早期即形成，之後看來會經歷不同程度的重塑；但在近視度數較高的眼睛可能並非如此。p.239
• 這些眼睛的 Bruch membrane opening（BMO，布魯赫膜開口）會位移，使視神經盤鼻側部分被 Bruch membrane 從下方伸入（undermined）；神經纖維必須繞過 BMO 鼻側部分，稱為「supertraction」或「supertraction crescent」⁠^Q1507。p.239
• 相對地，BMO 後部向顳側位移，與 myopic macular crescent（近視弧）相關，此弧通常位於視神經顳側；該區缺乏脈絡膜循環，可直接看到鞏膜而呈白色。p.239

Lacquer cracks（漆裂紋）

• 病理性近視的眼球擴張對 Bruch membrane 造成壓力，可能導致細小破裂，稱為 lacquer cracks⁠^{Q108 Q1507}。p.239
• Bruch membrane 的外層（outer lamella）是 choriocapillaris 的基底膜；裂紋不只破壞無血管的 Bruch membrane，也可能使 choriocapillaris 的微血管破裂 → subretinal hemorrhage（視網膜下出血）；此出血可能難與 CNV 造成的出血區分。p.239
• Lacquer cracks 提供 CNV 長入的區域（region of ingress）（Fig 10-3）⁠^Q1508。p.239
• Lacquer cracks 延伸穿過中央凹中心可造成視物扭曲與視力喪失；若出現許多 lacquer cracks，可形成色素顆粒化區域。p.239
• 在晚期（late-stage）近視性退化中，Bruch membrane 可能出現大片裂開（large dehiscences）⁠^Q1507。p.239

七、近視性脈絡膜新生血管（Myopic CNV）

表現

• 病理性近視 CNV 的早期表現包括視力下降或視物扭曲。p.239
• 臨床發現包括視網膜下出血、血管侵入使外層視網膜隆起與浸潤、SRF 堆積，以及局部色素變化；在高度近視眼中，這些發現在眼底鏡檢查時可能很容易被忽略⁠^Q1508。p.239
• 近視性 CNV 常與 lacquer cracks 密切相關，或可能由 chorioretinal atrophy（脈絡膜視網膜萎縮）區延伸而來⁠^Q1508。p.239
• BCSC 12 第 4 章：眼軸長 26.5 mm 以上的成人眼，可能有 5%–10% 發生 CNV，可伴或不伴 lacquer cracks 或廣泛脈絡膜視網膜退化⁠^Q1506。BCSC 12 p.96
• 在美國，近視的年輕女性出現 CNV、並同時或之後出現 multifocal choroiditis（多灶性脈絡膜炎）徵象並不少見；這些眼睛可能因 CNV、發炎或兩者而受損，每一部分都需要謹慎治療。p.239
• Fig 10-3：–16.00 D 近視病人視野中心附近出現小暗點；fluorescein angiography（FA，螢光血管攝影）可見符合 CNV 的高螢光滲漏，以及 lacquer crack 的 window defect（窗樣缺損）；OCT 可見小隆起病灶及不相關的黃斑劈裂。p.240

治療與病程

• 近視性 CNV 最初以 thermal laser photocoagulation（熱雷射光凝固）治療，之後使用 photodynamic therapy（PDT，光動力療法），但兩者效果皆不理想（suboptimal）⁠^Q1508。p.239
• Anti–vascular endothelial growth factor（anti-VEGF，抗血管內皮生長因子）注射可讓新生血管消退而不造成立即的附帶傷害，是一大進展（Fig 10-4）；為控制 CNV 可能需要間歇性重複注射⁠^Q1508。p.240
• 與 age-related macular degeneration（AMD，老年性黃斑部病變）續發的 CNV 相比，近視性 CNV 通常需要較少次注射。p.240
• BCSC 12 第 4 章：雷射通常不用，因有雷射疤痕隨時間擴展穿過中央凹中心的風險（atrophic creep）；PDT 雖已證實有益，目前治療主流是 intravitreal anti-VEGF；數項研究顯示近視性 CNV 經 anti-VEGF 治療後持續消退，最少 1 或 2 針後即可穩定或改善視力，且許多病人不需持續重複注射（與 exudative AMD（滲出性 AMD）的處置不同）⁠^Q1508。BCSC 12 p.96–97
• 不論治療與否，病理性近視的 CNV 都可能變成色素沉著（hyperpigmented），稱為 Fuchs spot（Fuchs 斑）⁠^Q1507。p.240
• 追蹤較久後，色素病灶處或其旁常出現萎縮區，萎縮最終涵蓋中央黃斑。p.240
• Fig 10-4：PDT 治療後病灶進一步擴大，數次 PDT 治療後病灶再擴大並出血（視力 20/80）；改打 intravitreal bevacizumab 1.25 mg，之後再打 2 針；首次 bevacizumab 後 6 年殘留部分色素沉著與大片色素流失（視力 20/60）；近 10 年後萎縮持續擴大。p.241

八、脈絡膜：變薄、萎縮與視盤周圍脈絡膜內空腔

脈絡膜的功能

• 脈絡膜循環占眼內總血流的 80% 以上；最內層 choriocapillaris 供應 RPE 與外層視網膜。p.240
• 脈絡膜另有 heat sink（散熱）、吸收散射光、參與免疫反應與宿主防禦，並在 emmetropization（正視化）過程中扮演不可或缺的角色。p.240
• 脈絡膜變薄可能損害功能；即使大氣氧分壓小幅下降，也可能造成視覺功能不佳。p.240
• OCT（尤其 swept-source OCT，或 spectral-domain OCT 的 enhanced depth imaging（EDI，增強深度成像））可呈現近視眼脈絡膜全層。p.240, p.242

脈絡膜厚度

出處 p.237, p.242

• 脈絡膜隨年齡增加而變薄。p.242
• 近視眼（尤其進展到病理性近視範圍者）自童年晚期開始擴張，此擴張也伴隨脈絡膜變薄（Fig 10-5：145 隻無黃斑病變的高度近視眼，脈絡膜厚度隨近視屈光度增加而下降）⁠^{Q1506 Q1755}。p.242
• 每十年的脈絡膜變薄量，在近視眼與非近視眼大致相同；因此年長者及近視度數較高者，脈絡膜可能非常薄⁠^{Q1506 Q1755}。p.242
• 無黃斑病變的高度近視眼，視力最顯著的預測因子是中央凹下脈絡膜厚度。p.242
• 病理性近視失去視力的原因很多，部分很劇烈（如 RD）；但相較之下，有更多年長高度近視者的視力喪失量較小，且與脈絡膜厚度減少相關。p.242

Tessellation 與萎縮

• 脈絡膜變得很薄時，RPE 色素常呈顆粒狀，較大的脈絡膜血管容易看見；脈絡膜可呈「色素、血管、色素、血管」的重複圖樣，稱為 tessellation（豹紋狀）。p.242
• 最終脈絡膜可能薄到無法支撐脈絡膜組織與其上的 RPE（Fig 10-6），形成白色卵圓形區域，稱為 patchy atrophy（片狀萎縮），可見其下的鞏膜；若侵犯中央黃斑，視力會很差。p.242–243
• 萎縮範圍較大的眼睛，甚至 Bruch membrane 也可破裂，留下真正裸露的鞏膜（bare sclera）。p.243
• Fig 10-6（末期脈絡膜視網膜萎縮）：全層組織缺損的斑塊因直接看到鞏膜而呈白色；鞏膜的 emissary openings（導出孔）擴大，OCT 顯示鞏膜明顯變薄，導出孔本身幾乎沒有鞏膜組織。p.243

Peripapillary intrachoroidal cavitation（PICC，視盤周圍脈絡膜內空腔）

• 視神經周圍，5%–10% 的高度近視眼有黃橙色（yellow-orange）的囊袋；過去曾被認為是局部 RD，但較精細的 OCT 顯示其為脈絡膜內的後天性空腔，因此稱為 peripapillary intrachoroidal cavitation。p.243
• EDI OCT 顯示這些空腔與視神經周圍鞏膜向後拱起（posterior bowing）相關。p.243
• Fig 10-7：FA 可見空腔內有少量晚期染料聚積；SS-OCT 連續切面可見內層視網膜缺損，以及空腔延伸入脈絡膜。p.244

九、鞏膜、眼球擴張機轉與 staphyloma

鞏膜

• 非近視眼的鞏膜厚度隨位置差異很大：最厚處在視神經周圍，可略超過 1 mm；直肌附著點正下方可薄到 0.3 mm。p.243
• 近視相關的眼球擴張開始後，眼睛拉長，但構成鞏膜的物質總量沒有增加（Fig 10-1）。p.243
• 膠原纖維變細、鞏膜原有的纖維粗細梯度消失、細胞外基質（extracellular matrix）減少；隨時間，近視眼鞏膜比非近視眼有更大的彈性（elasticity）與 viscoelastic creep（黏彈性潛變）。這些因素看來是近視眼擴張所必需，但為何擴張仍不清楚。p.243

眼球擴張的局部機轉（動物模型）

• 動物模型中，form deprivation（形覺剝奪）與 lens-induced defocus（鏡片誘發失焦）會造成眼軸長的異常變化。p.245
• 切斷視神經或破壞睫狀神經都無法阻止實驗性近視的發展；半側視野的形覺剝奪會使與該半側視野相對應的眼球部分擴張，即使視神經已切斷亦然。p.245
• 這些發現支持以下假說（hypothesis）：眼球重塑來自眼內的局部效應，訊號起於視網膜與脈絡膜，最終影響鞏膜；看來不需要與腦部連結。p.245
• 發生 axial myopia（軸性近視）的眼睛拉長，但相較於後極部，周邊變得相對遠視；動物模型中 peripheral hyperopia（周邊遠視）可誘發近視，且即使後部視網膜已被破壞，有周邊遠視的眼睛仍可發生近視。p.245

Staphyloma（後葡萄腫）

• 眼球擴張可有區域差異，形成曲率半徑不同的鞏膜區域；在鞏膜較薄區，鞏膜與附著的葡萄膜組織向外膨出，即 staphyloma，可由眼球的區域性擴張造成。p.245
• 膨出通常涉及 3 個大區域：（1）視神經周圍；（2）黃斑區，導致脈絡膜過度變薄，並可能造成 myopic traction maculopathy；（3）眼球下方或下顳側（Fig 10-8）。p.245
• 下方型：上半部與下半部各有不同曲率半徑，兩曲面之間有可見的交界。交界若在視神經上方，視神經盤會看起來明顯傾斜並旋轉；交界若橫越中央凹，可出現多種變化：晚年可沿交界出現影響中央凹下 RPE 的萎縮，也可能發生無 CNV 的 SRF 或明確的 CNV。p.245
• 侵犯下方或下顳側的 staphyloma 可伴隨一組可能的眼部表現，因此稱為 inferior staphyloma syndrome 或 tilted disc syndrome。p.245
• Fig 10-8：上方眼底比有 staphyloma 的下方眼底暗；交界通過視神經盤上緣，故病人有 tilted disc；B 圖為 dome-shaped macula，兩曲面交界的脊上有 CNV 並伴少量黃斑下積液，交界區的鞏膜通常比鄰近區域都厚⁠^Q1506。p.245

十、視神經與青光眼

• 病理性近視眼的視神經盤被位移的 BMO 從下方伸入（undercut）（Fig 10-9）；scleral canal（鞏膜管）可能被拉伸並傾斜；circle of Zinn-Haller（Zinn-Haller 環）大幅擴大；視神經可能看起來被拉伸且蒼白。p.246
• Fig 10-9：彩色眼底照無法準確顯示 BMO 大小；EDI OCT 可見 Bruch membrane 延伸入看似神經的區域，神經纖維必須在 Bruch membrane 下方向鼻側拱行才能到達 lamina cribrosa（篩板）。p.246
• Lamina cribrosa 的裂開（dehiscences）在青光眼與病理性近視都常見，但不知道每位有篩板缺損的高度近視病人是否都有青光眼；青光眼眼出現 Drance hemorrhage（視盤出血）時通常可見篩板裂開，但病理性近視的篩板裂開通常沒有伴隨出血。p.246
• 青光眼在高度近視眼遠比正視眼常見，且常未被發現。p.247
• 以 OCT 測量 retinal nerve fiber layer（RNFL，視網膜神經纖維層）有困難，原因：眼球形狀多變、可能有劈裂，且 normative databases（正常值資料庫）是以非病理性近視眼建立。p.247
• 視野檢查可能因眼球形狀而出現缺損，其中部分可用針對該部位的屈光矯正「修正」。p.247
• 高度近視眼常見 lamina cribrosa 裂開。p.247