Ch.2 Diagnostic Approach to Retinal and Choroidal Disease 視網膜與脈絡膜疾病的診斷方法

一、總論：病史、眼科檢查與多模態影像

• 評估視網膜疾病從取得完整病史（包括 family history（家族史））與仔細的 review of systems（系統回顧）開始。p.21
• 詳細眼科檢查從 visual acuity（視力）測量開始，包括仔細檢查中央與周邊視網膜，以及檢測 relative afferent pupillary defect（RAPD，相對性傳入瞳孔缺損）；後續檢查依臨床檢查發現而定。p.21
• 門診可做 Amsler grid（阿姆斯勒方格表）檢查，有黃斑部疾病時可提供證據。p.21
• 沒有任何單一影像能提供評估每種疾病所需的全部資訊；各影像提供不同且互補的資訊，因此整合 multimodal imaging（多模態影像）是有效率且精確診斷視網膜與脈絡膜疾病所必需。p.21

二、Ophthalmoscopy（檢眼鏡檢查）與檢查鏡片

Direct vs indirect ophthalmoscopy

• Direct ophthalmoscope（直接檢眼鏡）：正立（upright）、單眼、高倍率（15×）影像；缺乏立體視、視野小（5°–8°）、周邊視網膜看不清楚，因此用途有限，已大致被 indirect ophthalmoscopy 取代。p.22
• Indirect ophthalmoscopy（間接檢眼鏡檢查）：光源經 condensing lens（集光鏡）射入眼內，在鏡片與檢查者之間形成病人視網膜的平面、倒立且左右相反（flat, inverted, reversed）的 aerial image（空中像）；可用 binocular indirect ophthalmoscope 或在 slit lamp 上進行。p.22
• 倍率計算：以 −60 除以檢查鏡片的屈光度；例如 20-D 鏡片 → 倍率 −3（負號代表倒像）。p.22

Binocular indirect ophthalmoscope（BIO，雙眼間接檢眼鏡）

• 具 unitary magnification；以 prism（稜鏡）縮短儀器內兩瞳孔間距，以 mirror（反射鏡）縮短光源到光軸的距離；檢查者視網膜、空中像與病人視網膜三者 conjugate（共軛）（見 BCSC Section 3 Chapter 9）。p.22
• 優點：有立體視；視野取決於集光鏡屈光度（屈光度越高 → 視角越廣但倍率越低）；配合 ocular steering（轉動眼球）可看到整個眼底。p.22
• 瞳孔能完全散大時，不需其他器械就可能看到 ora serrata（鋸齒緣）；瞳孔無法充分散大，或需從側面（in profile）看周邊視網膜細節時，可做 scleral depression（鞏膜壓迫）。p.22
• 缺點：集光鏡造成的低倍率，以及倒立、左右相反的影像。p.22

Slit-lamp indirect ophthalmoscopy（裂隙燈間接檢眼鏡檢查）

• 使用非接觸鏡片，例如 60-D 或 78-D；60-D 鏡片本身倍率 1×，而裂隙燈通常為 10× 或 16×。p.22
• 視野：60-D 略小於 70°；78-D 大於 80°；配合 ocular steering 可評估大範圍眼底。更高屈光度的鏡片即使瞳孔不散大也有助看到大範圍視網膜，這些鏡片的視野可能達 100° 以上。p.22
• 不接觸角膜 → 之後的眼部影像檢查不受影響；主要缺點是影像倒立且左右相反。p.22

Contact lens（接觸式檢查鏡）

• 接觸鏡是看眼底解析度最高的方法之一；本身無明顯放大，但可抵消角膜的屈光力，並可能抵消角膜散光。p.23
• 3-mirror lens（三面鏡）：中央部分直接看後極部，視野略大於 20°；3 面鏡子可看中周邊、遠周邊視網膜及 iridocorneal angle（虹膜角膜隅角）；影像不倒立（noninverted），但每個部分視野有限，需在眼上旋轉鏡片才能看完 360° 周邊眼底。p.23
• Wide-field contact lens（廣角接觸鏡）：不需旋轉即可看周邊病灶，視野最多 160°，但影像倒立。p.23
• 所有接觸鏡都需 viscous coupling fluid（黏稠耦合液），可能妨礙之後的眼部影像檢查。p.23
• 鏡片依檢查需求選擇：例如後囊混濁而後囊切開口小時，可能妨礙用 3-mirror lens 看周邊視網膜，但對 wide-field contact lens 不構成明顯問題。p.23

出處 p.22–23

三、Fundus Camera 與 Scanning Laser Ophthalmoscopy

Fundus camera（眼底攝影機）

• 運用 indirect ophthalmoscopy 的光學原理：objective lens（物鏡）將錐狀光經入射瞳孔送入眼內，反射光在相機內形成平面、倒立的空中像，再經 relay lenses 投射到影像感測器。p.23
• 使用 flash illumination（閃光照明）；閃光需先為 capacitor（電容）充電，因此通常約每秒一張。p.23
• Color fundus photography（彩色眼底攝影）：作為病歷紀錄，也可用於研究與教學；一直是許多大型流行病學與治療研究的基石；在色彩準確度、雜訊與解析度方面，色彩呈現是所有影像系統中最好的。p.23
• Fig 2-1：放大彩色照片可見 refractile drusen（折光性隱結）中的鑽石樣顆粒，似乎對應組織切片中 drusen 的 hydroxyapatite spherules（氫氧基磷灰石小球）；FAF 在 geographic atrophy（GA，地圖狀萎縮）區呈減弱的自發螢光，並在 refractile drusen 位置呈自發螢光缺失。p.24
• 加上不同濾鏡，fundus camera 可做 fluorescein angiography、indocyanine green angiography 與 fundus autofluorescence。p.23
• 介質混濁可能影響影像：光散射遮蔽眼底細節、降低影像對比。p.23

Confocal scanning laser ophthalmoscope（SLO，共軛焦掃描雷射檢眼鏡）

• 兼具 ophthalmoscope 與 fundus camera 的功能，還可做 FA 與 autofluorescence imaging；以光點在視網膜上做 raster pattern（光柵式）掃描，並用 Maxwellian view system 建構影像；以 photodiode（光二極體）偵測眼內回來的光。p.24
• 因系統為 confocal（共軛焦），散射光可被排除，螢光亦同（原文措辭為 the scattered light can be rejected by the crystalline lens, as can the fluorescence），因此 autofluorescence imaging 可使用較短波長。p.24
• Multicolor image（多色影像）：同時取得 blue、green、infrared 三種雷射影像重建眼底照片，但顏色與傳統眼底照片相比不自然。p.24
• Infrared imaging（紅外光影像）：某些情況下比彩色照片提供更完整的資訊；例如部分 pseudodrusen（即 subretinal drusenoid deposits，SDD，視網膜下類隱結沉積物）在彩色眼底照片中不太明顯，但在紅外光影像中容易看到；choroidal nevi（脈絡膜痣）反射紅外光而呈亮色；紅外光影像也可用於眼動追蹤⁠^Q1555。p.24–25
• SLO angiography：靜脈注射 fluorescein 作為顯影劑後開始攝影。SLO 自發螢光：放入激發雷射與 barrier filter（阻擋濾鏡），不注射 fluorescein，並調高 gain（增益）；此法使用的 blue-green 波長會被 macular pigment（黃斑色素）吸收。p.25

Ellipsoidal mirror SLO（橢圓面鏡 SLO，ultra-wide-field）

• 商用系統影像寬約 200°（ultra wide field，超廣角）；配合 ocular steering 幾乎可拍到整個視網膜。p.25
• 使用紅、綠 2 道雷射得到 pseudo-color（假色）影像；顏色不自然，因此評估病灶顏色時應以檢眼鏡檢查為準，不要依賴這些影像。p.25
• 用適當的激發雷射可做血管攝影；取樣點數多，這些系統不以 video rate（影片速率）記錄；confocality 有限；要取得自發螢光影像需使用 green laser（綠光雷射）。p.25–26

四、Optical Coherence Tomography（OCT，光學同調斷層掃描）

原理與世代

• 非侵入、非接觸，可得 micrometer（微米）級解析度的組織影像；low-coherence light（低同調光）同時射入組織與 reference arm（參考臂），interferometer（干涉儀）合併兩者產生 interferogram（干涉圖）。p.26
• 低同調光的光譜組成隨時間快速變化，某一瞬間產生的光不會與其他時間的光明顯干涉，因此可定出干涉光的位置；解析度由光源的 coherence length（同調長度）決定，通常 5–7 μm。p.26
• Time-domain（TD）OCT：較早的技術，每條 A-scan 依序探測組織中每一點；Spectral-domain（SD）OCT：使用寬頻光源；Swept-source（SS）OCT：較複雜的光源，依序掃過光譜範圍內的連續波長。SS-OCT 與 SD-OCT 解析度較 TD-OCT 高，臨床上已大致取代 TD-OCT。p.26

出處 p.26

掃描型式與資料呈現

• SD-OCT 與 SS-OCT 都會產生穿過組織的 A-scan；B-scan 由一個組織平面上的許多 A-scan 組成；volume scan（體積掃描）由多張 B-scan 組成，每個記憶位置對應一小塊組織體積（voxel，體素）。p.26
• C-scan：對體積資料做平面切片；因結構彎曲，一個平面會穿過許多組織層，難以判讀。p.26
• En face slab（en face 層面影像）：依組織層 segment（分層）資料，取一定厚度的 voxels 呈現；可用來測量各組織厚度，例如 retinal nerve fiber layer（視網膜神經纖維層），也可做視網膜或特定層的厚度圖。OCT 與視網膜組織學的實際對應仍是研究中的領域。p.26
• Volume rendering（體積成像）：呈現組織的 3D 特性；與一般 B-scan 相比運算量大，用於放射科，但在眼科尚未廣泛使用。p.27–28
• Fig 2-3：drusen 合併 lamellar macular hole（板層黃斑裂孔），B-scan 可見 lamellar hole–associated epiretinal proliferation（LHEP）。p.27

Eye movement tracking（眼動追蹤）

• 部分 OCT 有眼動追蹤，可偵測並校正眼球運動，提升影像品質；方法是辨識眼底特徵並將掃描型式與眼底影像對位。p.28
• 因此被眨眼中斷的掃描仍可產生可用影像，也可隨時間重複掃描同一位置，以評估疾病進展（Fig 2-4：黃斑裂孔的演變與術後閉合）。p.28

五、OCT Angiography（OCTA，光學同調斷層血管攝影）

• 原理 motion contrast（移動對比）：以足夠間隔連續取像並逐像素比較，不動的區域變異低（設為黑色），移動物體變異高（設為白色）；視網膜除血流外沒有移動的部分，加上 OCT 具深度解析，可得到各層血流的 3D 影像。p.28–29
• FA 只能看到 superficial capillary plexus（淺層微血管叢），OCTA 可成像所有微血管層：superficial plexus、radial peripapillary capillary network（放射狀視盤周圍微血管網）與 deep capillary complex（深層微血管複合體）。p.29
• 相對於 FA 的其他優點：非侵入、視網膜循環成像較快；缺點：OCTA 無法顯示 vascular leakage（血管滲漏），而 FA 可在 retinal vasculitis（視網膜血管炎）等疾病中顯示滲漏。p.29
• En face OCTA：選取對應某層血管預期位置的血流 slab，在每一欄 voxels 中取最亮像素顯示，稱為 maximal intensity projection（最大強度投影），把 3D 資料變成平面影像。p.29
• OCTA 呈現視網膜血管的解析度高於目前任何其他影像，但容易出現 artifacts（假影）。p.29
• Fig 2-5（健康眼）：superficial vascular plexus 呈 fractal branching（碎形分支）；deep capillary plexus 血管小，沒有淺層那樣的分支型態；另可看到 choriocapillaris（脈絡膜微血管層）。p.30
• 臨床 OCTA 主要拍攝黃斑部，技術進步後已可做較廣角的 OCTA。p.29

出處 p.29

六、Fundus Autofluorescence（FAF，眼底自發螢光）

原理與訊號來源

• FAF 是快速、非接觸、非侵入地顯示眼底 fluorophore（螢光團）的方法；視網膜的內源性螢光團包括 lipofuscin/bisretinoids（脂褐素／雙視黃醛類）與 melanin（黑色素）；以 barrier filter 排除激發光，偵測內源性螢光團發出的螢光⁠^Q184。p.29–30
• Bisretinoids 隨正常老化累積在 RPE 細胞的 lysosomes（溶小體）內，不一定有害。p.30
• RPE 中的 lipofuscin 是眼底自發螢光的主要來源；subretinal space（視網膜下腔）螢光團的累積是評估某些疾病（例如 central serous chorioretinopathy，CSC，中心性漿液性脈絡膜視網膜病變）的另一個重要訊號來源⁠^{Q109 Q184}。p.31
• Macular pigment（黃斑色素）方面：SLO 自發螢光取像所用的 blue-green 波長會被黃斑色素吸收；oxygenated carotenoids（含氧類胡蘿蔔素），特別是 lutein（葉黃素）與 zeaxanthin（玉米黃素），累積在中央黃斑部，參與形成其黃色（contribute to its yellow color；BCSC 12 p.7）；死後人類視網膜研究顯示 carotenoids 構成黃斑的黃色色素，且只存在於視網膜、不存在於 RPE（BCSC 2 p.354）⁠^{Q109 Q184}。p.25；BCSC 12 p.7；BCSC 2 p.354

自發螢光增減的判讀

• RPE 細胞死亡 → 其中的 lipofuscin 散失 → 自發螢光喪失，FAF 呈暗區；此增減機制用來監測多種疾病中 RPE 細胞的缺失。p.30
• RPE tear（RPE 撕裂）：通常見於 choroidal neovascularization（CNV，脈絡膜新生血管）病人；捲起的 RPE 因重疊而呈 hyperautofluorescent（高自發螢光），裸露區則沒有自發螢光訊號（Fig 2-7：CNV 病人玻璃體內注射 anti-VEGF 後出現 RPE tear）。p.30–31
• 自發螢光特別有助於監測 geographic atrophy 的擴大速率（GA 呈 hypoautofluorescence，低自發螢光），以及監測 posterior uveitides（後葡萄膜炎）的脈絡膜視網膜病灶：病灶活動時，FAF 常在病灶邊緣呈 hyperautofluorescence。p.30

兩大系統：fundus camera vs SLO

• Fundus camera FAF：用特殊濾鏡，偵測 lipofuscin 顆粒訊號而不被水晶體自發螢光干擾（水晶體自發螢光可能部分來自 tryptophan（色胺酸）與水晶體蛋白的非酵素性醣化）；使用光譜綠色端的波長，記錄的自發螢光從較接近橘色的波長開始；激發波長不被黃斑色素吸收。p.30–31
• SLO FAF：商用 SLO 最初用激發 fluorescein 的藍光，會被黃斑色素吸收；後來引入不被黃斑色素吸收的 green laser，至今仍在使用。比較 2 張對位影像中綠光自發螢光的比值，可做出黃斑色素密度的 2D 圖。p.31
• CSC：病程數個月後，脫離區顏色變淡、略偏黃，並呈 hyperautofluorescent；此高自發螢光用 fundus camera 比 SLO 容易偵測，原因：(1) SLO 為 confocal，若焦平面在 RPE，脫離頂部可能不在共軛焦範圍內；(2) fundus camera 的 FAF 波長與視網膜螢光團發出的螢光波長較匹配。p.31–32
• CSC 中有高自發螢光脫離的眼睛，OCT 可見物質累積在視網膜背面；推測感光細胞外節通常由 RPE 吞噬處理，但視網膜被液體抬高時感光細胞與 RPE 分離，吞噬受阻。p.32
• 同樣機轉也可能見於：vitelliform macular dystrophy（卵黃狀黃斑部失養症）的 vitelliform deposits、adult vitelliform lesions、optic pit maculopathy（視神經盤小凹黃斑病變）造成的慢性視網膜脫離下累積的黃色物質，以及視網膜脫離手術後殘留的視網膜下液囊袋。p.32

其他自發螢光技術

• Near-infrared FAF（近紅外光 FAF）：787-nm 激發、>800-nm 發射；其螢光過去歸因於 RPE 與較深脈絡膜的 melanin；但 lipofuscin 以此波長激發時也可發螢光，且在 lipofuscin 處理過程中 melanosomes 似乎與 lysosomes 融合成 melanolysosomes，產生的 melanolipofuscin 也在此範圍發螢光；因此近紅外光 FAF 可能可偵測不同分子種類。p.32
• Time-resolved fluorescence imaging（時間解析螢光成像）：不同分子可在相同波長、但激發後可測得的不同時間發螢光；以 phasor approach 可在活體辨識不同分子種類並測量 reduction–oxidation（氧化還原）狀態。另有 hyperspectral autofluorescence（高光譜自發螢光）研究測量不同螢光波長。p.32

七、Adaptive Optics Imaging（適應性光學成像）

• 一組即時補償 wavefront aberrations（波前像差）的技術，原本為天文望遠鏡開發；可補償 tear film（淚膜）變化等來源造成的像差，使個別感光細胞與 RPE 細胞得以被看見。p.32
• 極度耗時，需昂貴的客製化儀器才能得到滿意結果；臨床普及受阻於所需時間、儀器複雜度，以及對所有病人取像的能力有限（例如 media opacities（介質混濁）或有 intraocular lens（人工水晶體）的病人無法取像）。p.32

八、Fluorescein Angiography（FA，螢光眼底血管攝影）：原理與時相

原理

• FA 用於檢查視網膜循環：靜脈注射 fluorescein 後快速連續攝影；傳統用視野最多約 50° 的 fundus camera 或 SLO，近年越來越常用可拍到大部分眼底（含周邊）的 wide-field 系統⁠^Q1482。p.32
• Fluorescein 依濃度呈黃色到橘紅色。FA 用的 fundus camera 有一對匹配的濾鏡：excitation filter（激發濾鏡）透過 blue-green 465–490 nm（fluorescein 的激發峰值範圍）；barrier filter（阻擋濾鏡）只透過窄帶黃光 520–530 nm（fluorescein 的發射峰值範圍），有效阻擋其他可見光。p.33
• Fluorescein 在循環中約 80% 與蛋白質結合；blood–retina barrier（血液視網膜屏障）阻止其擴散進入視網膜組織。新生血管（缺乏 blood–ocular barrier）或發炎、缺血造成屏障缺損的區域，FA 上可見滲漏。p.33
• Fluorescein 容易從 choriocapillaris 漏出並染色周圍組織；這種快速滲漏，加上 RPE 與脈絡膜色素的吸光與散射，使 fluorescein 無法廣泛用於脈絡膜成像。p.33
• 劑量：通常於 antecubital vein（肘前靜脈）注射 25% 無菌溶液 2–3 mL，或 10% 無菌溶液 5 mL。p.33

時相（注射後時間）

出處 p.33–34

• 典型時間：染劑通常在注射後 8–12 秒出現在脈絡膜，視網膜小動脈於 11–18 秒充盈⁠^Q1758。p.33
• 脈絡膜可能不均勻充盈；在視網膜循環到達 laminar flow 階段時仍未充盈的脈絡膜區域，視為脈絡膜充盈異常。染劑到達 choriocapillaris 後會滲漏並染色 Bruch membrane 與基質，脈絡膜細節隨之消失。p.34
• 視網膜血管初始充盈延遲最常見於 retinal vascular occlusions（視網膜血管阻塞）病人。p.34
• FA 中 fovea 比周圍暗，原因：(1) macular pigment；（2）中心凹下方 RPE 細胞比周邊 RPE 細胞稍高、含較多 melanin；(3) foveal avascular zone（FAZ，中心凹無血管區）內沒有視網膜血管。p.34–35

九、FA 判讀：Hypofluorescence 與 Hyperfluorescence

• FA 異常分 2 大類：hypofluorescence（低螢光）與 hyperfluorescence（高螢光）⁠^Q1483。p.35

Hypofluorescence（低螢光）：2 大型態

• 定義：正常螢光減少或消失；2 大型態為 vascular filling defects（血管充盈缺損）與 blocked fluorescence（螢光遮蔽）⁠^Q1483。p.35
• Vascular filling defects：血管內阻塞造成動脈、靜脈或微血管 nonperfusion（無灌流），使視網膜或脈絡膜血管無法充盈；表現為受影響血管充盈延遲或完全不充盈（Fig 2-9A 的黃斑無灌流）⁠^Q1483。p.35
• Blocked fluorescence：fibrous tissue（纖維組織）、pigment（色素）或 blood（血液）阻擋 fluorescein 的激發或觀察，遮住該區正常的視網膜或脈絡膜螢光。p.35
• 病灶深度可藉遮蔽層次與視網膜循環的關係判斷：例如病灶遮住脈絡膜循環、但視網膜血管位於遮蔽區之上 → 病灶位於脈絡膜之上、視網膜血管之下。p.35

Hyperfluorescence（高螢光）：4 大型態（Table 2-1）

• 定義：異常過多的螢光，通常超出可辨識結構的邊界；主要型態為 leakage、staining、pooling、transmission（window）defect⁠^{Q1483 Q1758}。p.35

出處（Table 2-1，已對照原頁；機轉／例子欄見內文）p.35–36

• Table 2-1 四型隨 FA 進行的變化：leakage 亮度增加、範圍增加；staining 亮度增加、範圍不變且形狀不規則；pooling 亮度不變或增加、範圍不變且形狀規則（圓或橢圓）；window defect 亮度下降、範圍不變⁠^Q1482。p.35
• Leakage：整個檢查過程螢光逐漸且明顯增加，因 fluorescein 分子穿過 blood–retina barrier 滲出。Outer blood–retina barrier 受損 → 染劑穿過 RPE 進入 subretinal space 或 neurosensory retina；inner blood–retina barrier 受損 → 染劑經血管壁漏入視網膜實質、纖維組織與 cystoid spaces（囊樣腔隙）⁠^Q1482。p.35–36
• 染劑也可穿過 posterior blood–retina barrier（RPE），積在 subretinal space、纖維組織；若 external limiting membrane（外界膜）受損，也可直接進入視網膜。p.36
• Staining：螢光在 transit（通過期）亮度增加並持續到晚期，但邊界在整個檢查中維持不變；來自 fluorescein 進入固體組織或保留染劑的物質（scar、drusen、血管壁、視神經組織、sclera）⁠^{Q1482 Q1758}。p.36
• Pooling：fluorescein 積在視網膜或脈絡膜中充滿液體的腔隙；染劑漏入腔隙時，腔隙邊緣將其困住而顯得清楚，例如 CSC 的 RPE detachment（Fig 2-9D：serous retinal detachment 下的 pooling）⁠^Q1482。p.36
• Transmission（window）defect：經 RPE 色素缺損看到正常的脈絡膜螢光；高螢光早期出現（對應脈絡膜循環充盈），在脈絡膜充盈高峰時最亮；此後亮度與範圍都不再增加，晚期通常隨脈絡膜螢光被不含 fluorescein 的血液稀釋而淡化；fluorescein 留在脈絡膜，不進入視網膜⁠^{Q1482 Q1758}。p.36

多重異常與圖例

• 病眼可同時有多種異常：例如有 CNV 的年長病人，脈絡膜常呈 segmental filling delays（節段性充盈延遲）；fovea 因增生且會滲漏的血管而呈高螢光；CNV 有晚期滲漏（Fig 2-11）。p.36
• Fig 2-11（CNV 的 FA）：脈絡膜充盈延遲；動靜脈期中央黃斑可見界線清楚的脈絡膜新生血管網；晚期在最早充盈的血管周圍滲漏，符合 classic CNV；另一界線不清區域的晚期染色與輕度滲漏，符合 occult CNV⁠^Q1437。p.37
• Fig 2-9：posterior uveitis 合併 retinal vasculitis 與 retinal neovascularization 的 wide-angle FA，視神經盤與視網膜新生血管呈早期滲漏、晚期增加，並有黃斑無灌流與周邊雷射疤染色；idiopathic polypoidal choroidopathy 合併 drusen 的 FA，可見 drusen 染色、息肉的滲漏、出血區的螢光遮蔽，以及中央 serous retinal detachment 下的 pooling。p.34
• Fig 2-10（術後 cystoid macular edema，CME，囊樣黃斑部水腫）：fluorescein 積聚在中央黃斑的 petalloid（花瓣狀）cystoid spaces 內，並有視神經盤晚期染色。CME 中因 glia 與 Henle inner fibers 在中心凹呈放射狀排列，此積聚典型呈 flower petal（petaloid，花瓣狀）型態（BCSC 12 p.176）；outer plexiform layer 又稱 Henle fiber layer（BCSC 12 p.8）⁠^Q1675。p.36；BCSC 12 p.176；BCSC 12 p.8

十、FA 的副作用與注意事項

• 所有注射 fluorescein 的病人都會有暫時性皮膚與結膜變黃，持續 6–12 小時。p.36
• 最常見的副作用：nausea and vomiting（噁心嘔吐，約 5% 的注射）與 hives（蕁麻疹，也約 5%）。噁心數秒內自行緩解、不需治療；蕁麻疹除非非常輕微，通常以 diphenhydramine 治療。p.36–37
• 較嚴重的副作用如 hypotension（低血壓）、shock（休克）、laryngeal spasm（喉痙攣），甚至死亡（約 1:222,000），只在罕見情況發生。p.37
• FA 進行時應有醫師在場，且應隨時備有 crash cart（急救車）。p.37
• 先前對 fluorescein 有 urticarial reaction（蕁麻疹反應）者，再次注射時發生類似反應的風險增加；以 antihistamines（抗組織胺）、corticosteroids（類固醇）或兩者預防性給藥似乎可降低風險。p.37
• 注射時染劑 extravasation（外滲）到皮下會疼痛，需在患處冰敷 5–10 分鐘；建議密切追蹤數小時或數天，直到水腫、疼痛與發紅消退。p.37–38
• Pregnancy（懷孕）：雖未發現致畸作用，許多眼科醫師在懷孕第一孕期除非絕對必要否則避免做 FA；lactation（哺乳）：fluorescein 會進入母乳。p.38

十一、Indocyanine Green Angiography（ICGA，靛青綠血管攝影）

染劑特性

• Indocyanine green（ICG）是水溶性 tricarbocyanine 染劑，靜脈注射後幾乎完全與蛋白質結合（98%）；因此經 choriocapillaris 小窗孔的擴散有限。p.38
• 血管內滯留加上低通透性，使 ICGA 非常適合脈絡膜血管成像。p.38
• ICG 由 liver（肝臟）代謝、排入 bile（膽汁）；激發（790–805 nm）與發射峰值（825–835 nm）都在 near-infrared（近紅外光）範圍。p.38

出處 p.38

臨床用途

• ICGA 是辨識脈絡膜疾病的重要工具；用於成像 polypoidal choroidal vasculopathy（PCV，息肉狀脈絡膜血管病變）（CNV 的一種常見形式；Fig 2-13：ICGA 清楚顯示受影響的 sub-RPE 血管），並提供 type 3 neovascularization（又稱 retinal angiomatous proliferation，RAP）病生理的重要資訊⁠^Q1437。p.39
• 藉由 ICGA 發現 drusen 病人可能有無症狀的 CNV。p.39
• ICGA（特別是 ultra-wide-field）有助診斷發炎性疾病，如 birdshot chorioretinopathy（鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變）與 multifocal choroiditis and panuveitis（多灶性脈絡膜炎合併全葡萄膜炎）。p.39
• CSC 眼在 ICGA 上呈多灶性 choroidal vascular hyperpermeability（脈絡膜血管高通透性）；但 ICGA 用於診斷 uveitis 與 CSC 已部分被 autofluorescence 合併 EDI-OCT 取代。p.39

副作用

• 輕微不良事件發生於少於 1% 的病人。p.39
• ICG 溶於 5% sodium iodide（碘化鈉）溶液（碘化鈉是食鹽的添加物）；iodine allergy（碘過敏）被視為 ICGA 的相對禁忌，但 shellfish allergy（貝類過敏）沒有理由排除使用 ICG。p.39
• 血管攝影室應有緊急應變計畫與處理 fluorescein 或 ICG 併發症（包括 anaphylaxis，全身性過敏反應）的流程。p.39
• Liver disease（肝病）病人的 ICG 在血中停留時間可能比健康者長。p.39

出處 p.33, p.36–39

十二、Ultrasonography（超音波）與 Ultrasound Biomicroscopy

Contact B-scan ultrasonography（接觸式 B 型超音波）

• 門診最常用的超音波形式；將 10-MHz 探頭置於病人閉合的眼瞼上；transducer 內的 piezoelectric crystal（壓電晶體）為每條 A-scan 發送並接收聲波。p.39–40
• 超音波束在視網膜層面寬約 1 mm，嚴重限制 lateral resolution（橫向解析度）；眼內的 axial resolution 與在平面上測得的差異很大，因眼睛的彎曲表面與訊號的側向加總交互作用。p.40
• 用途：評估腫瘤厚度、偵測 foreign bodies（異物）、評估脈絡膜與視網膜脫離、分析玻璃體；仔細檢查可辨識 retinal tears（視網膜裂孔）。p.40
• Optic disc drusen（視神經盤隱結）：可見視神經中小區域的明亮反射並造成陰影。p.40
• 因成像不經過瞳孔，可在 saccades（掃視）時取像；動態檢查有助檢查玻璃體，並區分 retinoschisis（視網膜劈裂）與真正的視網膜脫離。p.40
• 可穿過不透明介質成像，但玻璃體視網膜手術用的 gas（氣體）與 silicone oil（矽油）會大幅衰減影像。p.40
• Fig 2-14：大量出血性脈絡膜脫離（「kissing choroidals」，appositional choroidal detachment），內含液化與凝塊血液，動態檢查可見血液與凝塊隨眼動旋動；Fig 2-15：脫位到玻璃體腔的白內障水晶體呈強反射的卵圓形病灶，內部為中等反射訊號。p.40–41

Ultrasound biomicroscopy（UBM，超音波生物顯微鏡）

• 頻率高於 B-scan → 解析度較高，但組織穿透深度較淺；探頭通常 50 MHz，置於貼在眼睛上的柔軟水袋內。p.41
• 用於評估前房與睫狀體，也可看前方的玻璃體附著處；視網膜科的典型用途：腫瘤、iris cysts（虹膜囊腫）、異物、anterior suprachoroidal effusions（前部脈絡膜上腔積液）、cyclodialysis clefts（睫狀體分離裂隙）、人工水晶體位置與 hyphemas（前房出血）。p.41

出處 p.39–41