BCSC 6 · Pediatric Ophthalmology and Strabismus
Ch.28 Pediatric Chronic Eye Care and Low Vision Rehabilitation 小兒慢性眼部照護與低視能復健
圖片與延伸閱讀
EyeWiki（美國眼科醫學會）
Moran CORE（猶他大學）
課本重點整理
螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值
一、Pediatric chronic eye care（兒童慢性眼病照護）
照護兒童慢性眼病的兩大要素
- 照護慢性眼病兒童的眼科醫師有 2 個必須處理的要素：（1）把孩子當成一個整體（the child as a whole）；（2）所有可能妨礙治療遵從（treatment adherence）的障礙，包括 social determinants of health（SDOH，健康的社會決定因素）（治療遵從另見本冊第 25 章，原文交叉參照）。p.439
- 眼病與全身疾病並存時（全身疾病見本冊第 27 章，原文交叉參照），孩子的眼科處置計畫考量該疾病的表現以及其治療可能的不良反應，是至關重要的（crucial）。p.439
- 兒童期給予的全身性治療可能影響生長與發育；部分治療可影響對閱讀相關眼球運動至關重要的單眼與雙眼反射（例如 convergence（輻輳）、accommodation（調節）、saccades（掃視））。p.439
- 正在從 traumatic brain injury（創傷性腦損傷）恢復的兒童病人，也可能出現上述視覺功能缺損。p.439
兒童期視覺障礙的影響與心理層面
- 因為會影響學習與發育，視覺障礙發生在兒童期比發生在成人期影響更大。p.439
- 即使是單純 amblyopia（弱視）這麼常見的疾病，也與閱讀及手眼協調困難有關聯（associated）。p.439
- 兒童族群要做到全面的低視力復健，團隊合作（team approach）至關重要。p.439
- 照護整個孩子時，也建議處理疾病帶來的心理影響：孩子可能害怕視覺障礙（例如害怕惡化），或因失能本身或其外觀而覺得自己與其他孩子不同。p.439
Social determinants of health（SDOH）定義與 5 個面向
- SDOH 定義：人們成長、生活、學習、工作與老化所處環境中，會影響健康結果的各種條件。p.439
- 過去幾十年愈來愈多證據提示（suggested），複雜的社會、物理與經濟條件對健康結果與預期壽命的影響大於醫療照護。p.439
- 了解並處理 SDOH 的基礎，是認識不同族群因其環境而經歷的社會、經濟與物理條件；SDOH 可分為 5 個面向（domains，見下表）。p.439–440
| SDOH domain（面向） | 原文舉例 |
|---|---|
| Health care access and quality（醫療可近性與品質） | 保險、醫師可及性、溝通 |
| Economic stability（經濟穩定） | 就業、收入、住房、食物安全（food security） |
| Education access and quality（教育可近性與品質） | 教育、讀寫能力（literacy）、語言能力 |
| Neighborhood and built environment（鄰里與建成環境） | 交通、安全、地理、公園 |
| Social and community context（社會與社區脈絡） | 社區參與、社會凝聚力、監禁率（incarceration rates） |
出處 p.440
治療遵從的障礙
- 慢性眼病兒童的照顧者面臨金錢與時間負擔，也可能難以進入及理解醫療體系。p.440
- 孩子照護計畫的遵從可能因下列相關障礙而受損（compromised）：語言、交通、住房、就業、教育及其他社經因素。p.440
- 某些家庭動態也可能中斷照護的連續性，包括 divorce（離婚）、relocation（搬遷）、death（死亡）、adoption（收養）。p.440
- Adolescence（青春期）是特別脆弱的階段：病人此時開始對自身慢性病的處置承擔主導權（agency）與責任。p.440
眼科醫師處理 SDOH 的策略
- 認識這些障礙至關重要（vital），同時致力提供優良照護，不論性別、年齡、文化、種族、宗教、失能、原國籍、社經地位或性傾向；眼科醫師在處理弱勢病人族群的 SDOH 上可扮演重要角色。p.440
- 原文列出的策略（共 5 項）：（1）每次看診都評估 SDOH 對病人生活的影響；（2）處理自身執業中的偏見（biases）；（3）以 empathy（同理）、curiosity（好奇）與 respect（尊重）為原則，提供以病人為中心的照護；（4）把病人的社會支持結構整合進執業；（5）改善照護的可近性與品質。p.440
- SDOH 的進一步討論見 BCSC Section 1（Update on General Medicine）第 1 章（原文交叉參照）。p.440
易錯陷阱
- 兩大要素是「the child as a whole」與「所有可能的治療遵從障礙（all potential barriers，含 SDOH）」。p.439
- SDOH 的 5 個面向：health care access and quality、economic stability、education access and quality、neighborhood and built environment、social and community context。p.440
- 中斷照護連續性的家庭動態舉例為 divorce、relocation、death、adoption；adolescence 是特別脆弱的階段。p.440
二、Pediatric low vision rehabilitation（兒童低視力復健）：適用對象與早期轉介
視力的評估範圍
- 兒童期的 low vision rehabilitation（低視力復健）可使病人的學習能力最大化，從而長期改善生活品質（本章 Highlights）。p.439
- 視力（vision）不只以門診測得的 visual acuity（視力值）衡量，也包括在各種真實世界情境與環境下的視覺知覺與處理（visual perception and processing）。p.440
建議接受視覺復健的情況（原文以 including 舉例）
- 凡是影響孩子接觸視覺環境能力的任何視覺障礙，都建議給予 vision rehabilitation（視覺復健）與支持性照護；原文舉例（including）的情況有（共 6 項）：p.440
- 較好眼（better-seeing eye）的最佳矯正視力（best-corrected visual acuity，BCVA）差於 20/40p.440
- Decreased visual field（視野縮小）p.440
- Central field loss（中央視野喪失）p.440
- Reduced contrast sensitivity（對比敏感度降低）p.440
- Nyctalopia（夜盲）p.440
- Impaired visual processing（視覺處理受損）p.440
- 從診斷開始，眼科醫師在建議低視力兒童接受全面視覺復健上扮演重要角色。p.440
早期轉介與早期介入
- 對於後天性（acquired）視覺障礙的兒童，早期轉介與下列結果有關聯：對視力喪失適應較好、視覺表現最佳化、較能接受教學與學習（improved access to instruction and learning）、達到安全且獨立的行動（mobility）。p.440–441
- 視覺受損的學齡前兒童即使沒有低視力輔具也能運作得相當好，但與學齡前曾接受早期介入的視障兒童相比，最終學業表現較差。p.441
兒童視覺復健照護團隊
- 團隊成員可包括：父母或照顧者、兒童眼科醫師、視覺復健臨床人員、teachers of the visually impaired（TVI，視障教師）、職能治療師、其他教師、orientation and mobility specialists（定向行動專家）、科技專家、州立協會，以及其他專業人員與機構。p.441
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- 視覺復健的視力門檻條件是「較好眼」的「最佳矯正」視力「差於 20/40」；這是建議復健的情況之一（前提是該視覺障礙影響孩子接觸視覺環境的能力），原文同句舉例的其他情況為視野縮小、中央視野喪失、對比敏感度降低、夜盲、視覺處理受損。p.440
- 早期轉介與較好結果相關的敘述，原文對象是後天性視覺障礙兒童。p.440–441
- 學齡前視障兒童沒有輔具也能運作得相當好，但與學齡前接受早期介入者相比，最終學業表現較差。p.441
三、視障兒童的教育安排與學校計畫
美國視障兒童教育方式（各地區不同）
- State-funded residential schools for the visually impaired（州立住宿型視障學校）。p.441
- District-level clustering（學區層級集中）：把視障學生集中在同一所學校。p.441
- 學校與鄰里層級的 itinerant TVI（巡迴視障教師）合作——最常見。p.441
IEP 與 504 plan
- Individualized education plan（IEP，個別化教育計畫）：列出個別孩子在學校環境中的需求。p.441
- 504 plan：可用於有單純視覺失能（isolated visual disability）的孩子。p.441
- 孩子在家中及其他非學業環境的需求，通常與這些計畫分開考量。p.441
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- 美國三種教育方式中，最常見的是學校與鄰里層級巡迴 TVI 合作。p.441
- 504 plan 可用於（can be implemented）有 isolated visual disability 的孩子；IEP 列出個別孩子在學校環境的需求；家中與非學業環境的需求通常獨立於這些計畫之外考量。p.441
四、低視力輔具、調節與資源
Braille（點字）與調節力
- 許多部分視力（partial sight）的孩子使用低視力輔具可運作良好；另一些孩子則受益於 braille literacy（點字讀寫），而點字在兒童期最容易習得。p.441
- 多數兒童有很大的 accommodative amplitude（調節幅度），能把物體拿得比一般更近以放大視網膜影像；因此非常年幼的低視力病人可能不需要放大（magnification）。p.441
- 但調節幅度隨年齡下降，而且學生面對的字體變小、視覺需求增加；因此對較大的孩子而言，把東西拿近眼睛成為無法持續的策略。p.441
近距離與遠距離輔具
| 用途 | 原文所列輔具（原文用 can／may：可使用） |
|---|---|
| 從事近距離工作（near work）的較大視障兒童 | 印刷品可放大（printed material can be enlarged）、可使用 dome-type magnifiers（圓頂型放大鏡） |
| 近距離或遠距離視覺工作 | 可使用 video magnification（電子影像放大） |
| 遠距離觀看 | Handheld monocular telescopes（手持單筒望遠鏡）可協助 |
出處 p.441
- 平板、智慧型手機、電子教科書與 text-to-speech（文字轉語音）軟體可滿足視障兒童需求，這些科技也有在同儕間能被社會接受（socially acceptable）的優點。p.441
- 低視力輔具的詳細討論見 BCSC Section 3（Clinical Optics and Vision Rehabilitation）（原文交叉參照）。p.441
指引與資源
- American Academy of Ophthalmology（AAO）的 vision rehabilitation Preferred Practice Pattern（PPP，臨床作業指引；AAO Vision Rehabilitation Committee，2022）概述從幼兒期到青年期（young adulthood）的復健流程。p.441–442
- 各社區可用的復健資源不同；原文列出 2 個可依地點搜尋的線上資源——American Foundation for the Blind 與 Texas School for the Blind and Visually Impaired 資源首頁，對尋找社區服務的臨床人員與家屬可能有幫助（may be helpful）。p.441
- AAO 的 Initiative in Vision Rehabilitation：可在 ONE Network 的 Low Vision and Vision Rehabilitation 頁面了解，該頁也提供病人衛教單張。p.441
Table 28-1 Sources of Information on Low Vision（低視力資訊來源）
| 類別 | 機構／刊物 | 原表附註內容 |
|---|---|---|
| Websites（網站） | American Council of the Blind | — |
| American Foundation for the Blind | — | |
| American Printing House for the Blind, Inc | 大字與點字書、錄音帶、有聲電腦軟體、低視力輔具 | |
| Learning Ally | 給盲人或 dyslexic（閱讀障礙）者的有聲書 | |
| Lighthouse Guild | — | |
| National Federation of the Blind | — | |
| National Library Service for the Blind and Print Disabled, Library of Congress | 免費圖書館計畫，提供點字與有聲資料（含書籍與雜誌） | |
| National Organization for Albinism and Hypopigmentation | — | |
| Prevent Blindness | — | |
| Royal National Institute of Blind People（RNIB） | — | |
| National toll-free numbers（全國免付費電話） | American Council of the Blind | — |
| New York Times Large-Print Weekly | — | |
| Reader's Digest Large Print | — |
出處 p.442
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- 非常年幼的低視力病人可能不需要放大，原因是多數兒童調節幅度大、可把物體拿近放大視網膜影像；調節幅度隨年齡下降、字體變小，因此對較大兒童此策略無法持續。p.441
- Video magnification 可用於近或遠距離視覺工作；handheld monocular telescopes 可協助遠距離觀看；從事近距離工作的較大視障兒童可使用 dome-type magnifiers 與放大印刷品。p.441
- 點字讀寫在兒童期最容易習得。p.441
五、附錄：Strabismus terminology（斜視術語）——定義與字首字尾
基本定義
- Strabismus（斜視）：源自希臘文 strabismos（「to squint, to look obliquely or askance」），意指眼位不正（ocular misalignment）。p.443
- Orthophoria（正位）：理想的完全眼位對正，即使在單眼注視時也對正；實務上很少見，因為多數人可發現小量 heterophoria。p.443
- Orthotropia：較常用的詞，指雙眼條件下眼位正確；orthophoria 與 orthotropia 都描述沒有顯性斜視（manifest strabismus）的眼睛。p.443
- Heterophoria（隱斜視）：由融像機制（fusional mechanism）維持隱性的偏斜（latent strabismus）。p.443
- Heterotropia（顯斜視）：雙眼睜開並用於注視時即存在的偏斜（manifest strabismus）。p.443
- 有時標明偏斜眼有幫助，特別是在測量垂直偏斜、限制性或麻痺性斜視時，或語前兒童（preverbal child）有弱視時。p.443
Prefixes（字首）：表示兩眼視軸相對位置或偏斜方向
| 字首 | 眼球轉動／視軸方向 | 別稱與分類 | 頁碼 |
|---|---|---|---|
| Eso- | 視軸偏向鼻側（nasally）；兩眼視軸交會點比注視目標近 | Convergent strabismus（內聚性斜視），屬水平斜視 | p.443 |
| Exo- | 視軸偏向顳側（temporally）；偏斜眼視軸由注視目標發散 | Divergent strabismus（外散性斜視），屬水平斜視 | p.443 |
| Hyper- | 視軸偏向上方 | 垂直斜視的一型 | p.443 |
| Hypo- | 視軸偏向下方 | 垂直斜視的另一型 | p.443 |
| Incyclo- | 垂直子午線上極轉向鼻側 | Intorsion（內旋） | p.443 |
| Excyclo- | 垂直子午線上極轉向顳側 | Extorsion（外旋） | p.444 |
Suffixes（字尾）
- -phoria：隱性偏斜（例如 esophoria、exophoria、right hyperphoria、left hyperphoria），偏斜受融像機制控制，因此雙眼條件下眼睛仍對正。p.444
- -tropia：顯性偏斜（例如 esotropia、exotropia、right hypertropia、left hypertropia），偏斜超過融像機制的控制，因此即使在雙眼條件下眼睛也不對正；heterotropia 可為恆定（constant）或間歇（intermittent）。p.444
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- Orthophoria 是即使單眼注視時也完全對正，很少見；orthotropia 是雙眼條件下對正，較常用。兩者都表示沒有顯性斜視。p.443
- Incyclo- 是垂直子午線上極轉向鼻側（intorsion）；excyclo- 是上極轉向顳側（extorsion）。p.443–444
- Eso- 是視軸偏向鼻側（convergent）；exo- 是視軸偏向顳側（divergent）。p.443
六、附錄：Strabismus classification terms（斜視分類用語）
- 沒有完美或涵蓋一切的分類系統；本節列出常用名詞。p.444
Onset（發生時間）
- Infantile（嬰兒型）：在 6 個月大或之前記錄到的偏斜，推測與出生時即存在的缺陷有關；有時用 congenital（先天性）一詞，但可能較不精確，因為偏斜通常在出生時並不存在。p.444
- Acquired（後天型）：發生於 6 個月大之後、在一段推測正常眼位之後出現的偏斜。p.444
- Consecutive（續發型）：與先前斜視方向相反的偏斜；例如 consecutive exotropia 是發生在 esotropia 之後的 exotropia（例如 esotropia 手術矯枉過正所致）。p.444
Fixation（注視）
- Alternating（交替）：注視自發地由一眼交替到另一眼。p.444
- Monocular（單眼）：只用 1 眼注視。p.444
偏斜隨注視方向的變化
- Comitant（concomitant，共同性）：在不同注視方向，偏斜大小變化不超過幾個 prism diopters（稜鏡度）。p.444
- Incomitant（noncomitant，非共同性）：偏斜大小隨注視方向改變；例子包括 cranial nerve VI palsy（第六對腦神經麻痺）（往麻痺側同側方向注視時偏斜比往對側注視時大）與 pattern strabismus（型態斜視）（上視與下視時偏斜不同）。p.444
- Primary deviation（原發偏斜）：用於因 paresis 或 palsy 造成的非共同性斜視；未受影響眼在第一眼位、稜鏡放在麻痺眼前時出現的偏斜。p.444
- Secondary deviation（續發偏斜）：同樣用於 paresis 或 palsy 造成的非共同性斜視；麻痺眼在第一眼位、稜鏡放在未受影響眼前時出現的偏斜。麻痺性斜視中，secondary deviation 大於 primary deviation。p.445
Miscellaneous terms（其他名詞）
- Overelevation in adduction（內轉時過度上轉）與 overdepression in adduction（內轉時過度下轉）：有時分別稱為 inferior oblique overaction 與 superior oblique overaction；可由斜肌過度作用造成，也可由其他機轉造成（見第 10 章）。p.445
- Underelevation in adduction（內轉時上轉不足）與 underdepression in adduction（內轉時下轉不足）：有時分別稱為 inferior oblique underaction 與 superior oblique underaction；可由斜肌作用不足造成，也可由其他機轉造成（見第 10 章）。p.445
- Dissociated strabismus complex（DSC，解離性斜視複合體）包括：dissociated vertical deviation（DVD，非注視眼上轉）、dissociated horizontal deviation（DHD，典型為非注視眼外展）、dissociated torsional deviation（DTD，非注視眼外旋）。p.445
- 「Dissociated」表示兩眼相對偏斜的特徵取決於哪一眼在注視：DVD 中右眼注視時，非注視的左眼上轉，為 left hyperdeviation；左眼注視時，非注視的右眼上轉，為 right hyperdeviation。沒有其他類型的斜視會這樣隨注視眼而變。p.445
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- Infantile 的時間界線是 6 個月大或之前記錄到；acquired 是 6 個月大之後發生。Congenital 一詞可能較不精確，因偏斜通常出生時不存在。p.444
- Primary deviation：稜鏡放在麻痺眼前（未受影響眼注視於第一眼位）；secondary deviation：稜鏡放在未受影響眼前（麻痺眼於第一眼位）；麻痺性斜視中 secondary 大於 primary。p.444–445
- CN VI palsy 的偏斜在往麻痺側同側方向注視時較大。p.444
- DHD 典型為非注視眼外展（abduction）；DTD 為非注視眼外旋（extorsion）；DVD 為非注視眼上轉。p.445
- Overelevation／overdepression in adduction 有時稱 IO／SO overaction；可由斜肌過度作用造成，也可由其他機轉造成。p.445
七、附錄：Abbreviations for notation of strabismus（斜視記錄縮寫）
- 在下列任一縮寫加上 prime 符號（′），表示該眼位測量是在近距離注視（near fixation）下進行；例如 E′ 表示近距離的 esophoria。p.445
- 括號包住 T，表示 intermittent tropia（間歇性斜視）。p.445
| 縮寫 | 意義 | 頁碼 |
|---|---|---|
| E, X, RH, LH | 遠距離注視的 esophoria、exophoria、right hyperphoria、left hyperphoria | p.445 |
| ET, XT, RHT, LHT | 遠距離注視的恆定性 esotropia、exotropia、right hypertropia、left hypertropia | p.445 |
| E(T), X(T), RH(T), LH(T) | 遠距離注視的間歇性 esotropia、exotropia、right hypertropia、left hypertropia | p.445 |
| RHoT, LHoT | 遠距離注視的 right hypotropia、left hypotropia | p.445 |
| OEAd 或 IOOA | Overelevation in adduction 或 inferior oblique overaction | p.445 |
| ODAd 或 SOOA | Overdepression in adduction 或 superior oblique overaction | p.445 |
| UDAd 或 SOUA | Underdepression in adduction 或 superior oblique underaction | p.446 |
| UEAd 或 IOUA | Underelevation in adduction 或 inferior oblique underaction | p.446 |
| DSC | Dissociated strabismus complex | p.446 |
| DHD, DTD, DVD | Dissociated horizontal deviation、dissociated torsional deviation、dissociated vertical deviation | p.446 |
易錯陷阱
- E、X、RH、LH、ET、XT、RHT、LHT、E(T)、X(T)、RH(T)、LH(T)、RHoT、LHoT 原文定義為遠距離注視；在原文所列縮寫加上 prime（′）表示近距離注視。p.445
- ET／XT 表示恆定性 tropia；E(T)／X(T) 括號包住 T 表示間歇性 tropia；E／X 表示 phoria。p.445
- OEAd 對應 IOOA、ODAd 對應 SOOA；UEAd 對應 IOUA、UDAd 對應 SOUA。p.445–446
考題
題庫中沒有標到這一章的題目。