Ch.23 Optic Nerve Head Abnormalities 視神經乳頭異常

一、本章重點與發育異常總論

• Highlight 1：Optic nerve hypoplasia（視神經發育不良）可能合併尚未診斷的內分泌異常⁠^Q673。p.325
• Highlight 2：Tilted optic nerve head（傾斜視神經盤）的病人可能有會造成弱視的 astigmatism（散光），其方向常與視盤傾斜方向相同。p.325
• Highlight 3：以 myelin-oligodendrocyte glycoprotein（MOG，髓鞘寡樹突膠細胞醣蛋白）相關疾病表現的 optic neuritis（視神經炎），兒童比成人常見。p.325
• 視神經的發育異常不一定會限制視力；optic nerve head（ONH，視神經盤，又稱 optic disc）異常的孩子，為了讓視力潛能最大化，應一律考慮治療可能疊加的 amblyopia（弱視）。p.325

二、Optic Nerve Hypoplasia（視神經發育不良）

定義與外觀

• ON hypoplasia 是最常見的 ONH 發育異常，特徵為視神經小、合併視神經軸突數目減少⁠^Q613。p.325
• 可為單側、雙側或節段性（segmental）；雙側時常不對稱⁠^Q693。p.325
• 典型受影響的 ONH 可呈蒼白、灰色、相對較小，並有 vascular tortuosity（血管扭曲）⁠^Q613。p.325
• Double ring sign（雙環徵）：ONH 周圍可能出現黃到白色的環，對應視網膜異常延伸覆蓋到 lamina cribrosa（篩板）上；出現時，發育不良的視盤-環複合體可能被誤認為大小正常、cup-disc ratio（杯盤比）正常的視神經⁠^{Q613 Q686}。p.325
• 經驗法則（rule of thumb）：（ONH-to-fovea 距離）／（視盤直徑）在 ON hypoplasia 病人常大於 3⁠^Q673。p.325

視功能

• 視力範圍可由 20/20 到 no light perception（無光覺）；視力由 papillomacular fiber（乳頭黃斑纖維）受累程度與合併的弱視決定⁠^{Q673 Q693}。p.325
• Visual field defects（視野缺損）常見⁠^Q693。p.325

相關因素與全身關聯

• ON hypoplasia 通常為 idiopathic（特發性）且 sporadic（散發）；在 fetal alcohol syndrome（胎兒酒精症候群）兒童較常見；ON hypoplasia 可合併 central nervous system（CNS，中樞神經系統）異常⁠^Q613。p.325
• Segmental ON hypoplasia（節段性視神經發育不良）可能與 maternal diabetes mellitus（母親糖尿病）相關⁠^{Q613 Q673}。p.325
• ON hypoplasia 可能合併 pituitary gland dysfunction（腦下垂體功能異常）；受影響兒童的 MRI 可見 ectopic posterior pituitary bright spot（異位的後葉亮點）位於 infundibulum（垂體柄）上段，此發現與垂體荷爾蒙缺乏相關，包括 growth hormone deficiency（生長激素缺乏）、hypothyroidism（甲狀腺功能低下）、hyperprolactinemia（高泌乳素血症）、hypocortisolism（皮質醇低下）、panhypopituitarism（全垂體功能低下）、diabetes insipidus（尿崩症）⁠^{Q673 Q693}。p.325–326
• 病史線索：neonatal jaundice（新生兒黃疸）提示 hypothyroidism；neonatal hypoglycemia（新生兒低血糖）或 seizures（癲癇發作）表示可能有 panhypopituitarism。p.326
• ON hypoplasia 合併 hypocortisolism（尤其再合併 diabetes insipidus）者可能有體溫調節與脫水問題，發燒疾病期間須密切監測。p.326
• Septo-optic dysplasia（中隔視神經發育不良）：ON hypoplasia + agenesis of the corpus callosum（胼胝體發育不全）+ absent septum pellucidum（透明中隔缺如）。這些神經影像發現若單獨存在，與神經發育或內分泌問題無關聯⁠^{Q613 Q693}。p.326
• Cerebral hemisphere abnormalities（大腦半球異常），如 schizencephaly（腦裂畸形）、periventricular leukomalacia（腦室周圍白質軟化）、encephalomalacia（腦軟化），見於約 45% 的 ON hypoplasia 病人，並與神經發育缺陷相關⁠^Q613。p.326
• Periventricular leukomalacia 的兒童可有大的 cup 而 ONH 大小正常，可伴或不伴靜態視野缺損；可能被誤認為青光眼性凹陷，且與內分泌異常無關。p.326

三、Morning Glory Disc Anomaly（牽牛花視盤異常）

• Morning glory disc anomaly（MGDA）源於 distal optic stalk（遠端視柄）與 primitive optic vesicle（原始視泡）交界處的發育異常。p.327
• 典型為單側，女孩較常見⁠^{Q594 Q686}。p.327
• Serous retinal detachment（漿液性視網膜剝離）發生於三分之一（one-third）的病例；也可能發生 choroidal neovascular membrane（脈絡膜新生血管膜）⁠^Q594。p.327
• MGDA 曾被報告與以下相關：有中線異常的病人之 basal encephalocele（基底腦膨出）；PHACE syndrome（posterior fossa malformations 後顱窩畸形、hemangiomas 血管瘤、arterial lesions 動脈病灶、cardiac 心臟與 eye anomalies 眼部異常）；carotid circulation abnormalities（頸動脈循環異常，包括 moyamoya disease 毛毛樣腦血管病）⁠^{Q594 Q613}。p.327
• 典型外觀：後極部呈funnel-shaped excavation（喇叭口狀凹陷），內含放大的 ONH，周圍 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）隆起，數目增多的血管在 ONH 邊緣呈迴圈狀彎繞（looping）；正常 optic cup 的位置被一團白色 glial tissue（膠質組織）核心占據。p.327–328
• 此膠質組織可能有收縮成分，因為有時可見 optic cup 週期性開合。p.328
• 視力 20/20 至 no light perception，但通常為 20/100 至 20/200⁠^Q594。p.328
• 因可能合併 CNS 異常，應考慮 MRI 與 MR angiography（磁振血管攝影）⁠^Q594。p.328

四、Optic Nerve Coloboma（視神經缺損）

• 源於 embryonic fissure（胚胎裂）閉合不全；可合併 iris coloboma（虹膜缺損）及鄰近或周邊的 chorioretinal coloboma（脈絡膜視網膜缺損）。p.328
• 可單側或雙側，常不對稱。p.328
• 典型為 ONH 的inferonasal（下鼻側）凹陷，對應胚胎裂閉合失敗的位置；輕微時可能與青光眼性損傷混淆⁠^{Q604 Q686}。p.328
• 較廣泛的缺損：視盤周圍區域擴大，中央有深凹陷，內襯閃亮的白色組織，血管覆蓋在此深腔上。p.328
• 合併 chorioretinal coloboma 時有 retinal detachment（視網膜剝離）風險⁠^Q604。p.328
• 視力與 papillomacular（乳頭黃斑）或 foveal（中心窩）區域是否受累有關，難以預測⁠^Q604。p.328
• 眼部缺損可能合併多種全身異常與症候群，例如 CHARGE syndrome（CHARGE 症候群）：Coloboma（缺損）、Heart defects（心臟缺陷）、choanal Atresia（後鼻孔閉鎖）、mental Retardation（原文用詞，智能障礙）、Genitourinary abnormalities（泌尿生殖異常）、Ear abnormalities（耳部異常）。建議由小兒科醫師或遺傳科醫師仔細評估⁠^Q604。p.328

五、Optic Nerve Pit（視神經凹）與三種凹陷性異常比較

• Optic nerve pit（optic hole）：發育不良的視網膜疝入一個以 collagen（膠原）為襯的囊袋，經 lamina cribrosa 的缺損向後延伸，常延伸到 subarachnoid space（蜘蛛膜下腔）。p.329
• 典型為單側⁠^{Q686 Q1504}。p.329
• 合併局部 nerve fiber layer defects（神經纖維層缺損）與 serous macular detachment（漿液性黃斑剝離），後者典型發生於人生第二或第三個十年（second or third decade；10–29 歲，即 10 多歲至 20 多歲）⁠^Q1504。p.329
• 典型外觀：圓或橢圓形、灰／白／黃色的凹陷，位於 ONH 的inferotemporal（下顳側）象限或中央，常覆蓋一層灰色組織薄紗，並有 cilioretinal vessels（睫狀視網膜血管）由此冒出⁠^{Q686 Q1504}。p.329
• Serous detachment 可能導致後天視力喪失，可能需要手術處理（Fig 23-6 圖說）⁠^Q1504。p.329
• 有人認為它是 coloboma 的變異型，但本章認為它是獨立的病變，與 iris 或 chorioretinal coloboma 無關聯。p.329
• BCSC 12 的 optic pit maculopathy 段落：optic nerve pit 通常位於 ONH 邊緣的 inferior temporal 部分，多為單側、無症狀、先天性；未治療的 serous macular detachment 預後可能不佳；OCT 可見 macular schisis（黃斑劈裂）與視網膜下液，視網膜下液來自液化玻璃體或 cerebrospinal fluid（CSF，腦脊髓液）仍有爭議⁠^Q1504。BCSC 12 p.392

出處 p.325–329

六、Myelinated Retinal Nerve Fiber Layer 與 Tilted Optic Nerve Head

Myelinated retinal nerve fiber layer（有髓鞘視網膜神經纖維層）

• 視神經的髓鞘化正常止於 lamina cribrosa；在篩板前方不當髓鞘化會造成 scotomata（暗點）或中心視力喪失。p.329
• 尤其黃斑受累時，有髓鞘神經纖維與同側 high myopia（高度近視）及由此造成的 anisometropic amblyopia（不等視性弱視）相關；部分病例中心窩發育不良（hypoplastic fovea）。p.329
• 臨床外觀：白色的淺層視網膜區域，邊緣呈磨損、羽毛狀，方向傾向與正常神經纖維走向一致；走在神經纖維淺層內的視網膜血管被遮蔽。p.329–330
• 可呈單一斑點或數個不相連的斑塊；最常見位置是沿著 ONH 邊緣。p.330

Tilted optic nerve head（傾斜視神經盤）

• 常見形態：ONH 上極看起來隆起，下鼻側 ONH 向後移位；或 ONH 水平傾斜，形成長軸斜向的橢圓形 ONH。p.330
• 常合併：位於下方或下鼻側的 scleral crescent（鞏膜弧形斑）、situs inversus（視網膜血管反位）、下鼻側眼底後方膨出（posterior ectasia）、myopia（近視），以及常與 ONH 傾斜軸一致的 astigmatism⁠^Q549。p.330
• 病人可能有 superotemporal（上顳側）視野缺損，可能在屈光矯正後消失。p.330
• Tilted ONH + myopic astigmatism（近視性散光）+ 雙眼視力下降 + 夜間視覺困難，提示 congenital stationary night blindness（CSNB，先天性靜止性夜盲）。p.330
• 近視進展的兒童已有後天形成 tilted ONH 與視盤旁弧形斑的紀錄。p.330

七、其他視盤異常：Bergmeister Papilla、Megalopapilla、Peripapillary Staphyloma、Aplasia、Melanocytoma

• Bergmeister papilla（Bergmeister 乳頭）：屬 persistent fetal vasculature（持續性胎兒血管）的一種，是 hyaloid artery（玻璃體動脈）在視盤前的良性膠質殘留；hyaloid artery 正常在出生前吸收。部分病例中 hyaloid artery 殘留由 ONH 延伸到水晶體（典型在 inferonasal），且可能含血。p.330
• Megalopapilla（巨視盤）：異常大的 ONH（面積 >2.5 mm²）；常合併的大 cup 可能被誤認為青光眼性損傷。p.330
• Peripapillary staphyloma（視盤旁葡萄腫）：包含 ONH 的鞏膜向後膨出，常可見環繞 ONH 的白色鞏膜；視力通常差；通常單側，罕見雙側。p.330
• Optic nerve aplasia（視神經發育缺如）：缺乏視神經軸突與視網膜血管，非常罕見；脈絡膜紋路清楚可見。雙側時通常合併其他 CNS 畸形；單側時可在腦部發育正常下發生。p.331
• Melanocytoma（黑色素細胞瘤）：深色色素腫瘤，幾乎或完全沒有生長潛力；通常侵犯 ONH 與鄰近視網膜。p.331

八、Optic Atrophy（視神經萎縮）與兒童視神經病變鑑別

• 兒童 optic atrophy 可續發於前視路疾病，例如 perinatal hypoxic–ischemic injury（周產期缺氧缺血傷害）、hydrocephalus（水腦）、視神經或視交叉腫瘤、營養缺乏、發炎（optic neuritis）；也可為遺傳（autosomal dominant、autosomal recessive、X-linked 或 mitochondrial）。p.331
• 原因不明的 optic atrophy，都應考慮神經影像檢查。p.331
• 可從合併的全身特徵推測特定基因缺陷，例如 Wolfram syndrome 或 Behr syndrome。p.331

Table 23-1 兒童視神經病變鑑別診斷

縮寫：ADEM = acute demyelinating encephalomyelopathy；AQP4 = aquaporin-4；LHON = Leber hereditary optic neuropathy；MOG = myelin oligodendrocyte glycoprotein；MS = multiple sclerosis。出處 p.332

九、Inherited Optic Atrophies（遺傳性視神經萎縮）

出處 p.331–333

• 有糖尿病且有 optic atrophy 的兒童，應懷疑 Wolfram syndrome。p.333

十、兒童 Optic Neuritis（視神經炎）、MOG、NMOSD 與 Neuroretinitis

兒童視神經炎的表現

• 與成人不同：兒童較常雙側、合併 ONH edema（視盤水腫）與視力喪失，且可能嚴重⁠^Q629。p.333
• 超過一半（over one-half）的患童有全身症狀：headache（頭痛）、nausea（噁心）、vomiting（嘔吐）、lethargy（嗜睡）或 malaise（倦怠）⁠^Q629。p.333–334
• 兒童視神經炎可為單獨的神經缺損，或為較全面性神經疾病的一部分。p.334
• BCSC 5：papillitis（視乳突炎）較常為 postviral（病毒感染後）與 infectious（感染性）過程，而非脫髓鞘過程⁠^Q629。BCSC 5 p.137

MOG 與 NMOSD

• MOG autoimmunity（MOG 自體免疫）可表現為視神經炎，也可有多重神經異常：transverse myelitis（橫貫性脊髓炎）、acute demyelinating encephalomyelitis、brainstem encephalitis（腦幹腦炎）。p.334
• MOG 似乎兒童比成人常見，且可能復發；MOG 相關視神經炎較可能表現 ONH 腫脹、視盤旁出血，以及 neuroretinitis 等視網膜發現。p.334
• Neuromyelitis optica（NMO，視神經脊髓炎）：optic neuritis（單側或雙側，常嚴重）+ transverse myelitis（通常跨越 3 個或以上脊椎節段）。Seropositive NMO 與 aquaporin 4 抗體（NMO-IgG 或 AQP4-IgG）相關。p.334
• 辨識 NMO 至關重要，因延誤治療可造成嚴重視覺與神經失能；其他表現可包括頑固性噁心嘔吐（area postrema syndrome，最後區症候群）、acute brainstem syndrome、narcolepsy（猝睡症）。p.334
• NMO IgG 檢測：99% specific（特異性）、75% sensitive（敏感性）。p.334

與 Multiple sclerosis（MS，多發性硬化症）的關係

• 視神經炎與日後發生 MS 的關係在成人常見，但在兒童較不明確；一小部分（small subset）視神經炎患童會出現符合 MS 的症狀與徵象⁠^Q629。p.334
• MS 風險上升的相關因素：年紀較大、MRI 有視覺系統以外的病灶⁠^Q629。p.334

治療

• 兒童單獨（isolated）視神經炎的治療有爭議；若懷疑 MOG 或 NMO，強烈建議治療⁠^Q629。p.334
• NMO 兒童的視力喪失可能嚴重，對 corticosteroids（類固醇）的反應通常差；可能需要升級為 intravenous immunoglobulins（IVIG，靜脈免疫球蛋白）甚至 plasmapheresis（血漿置換）。p.334
• BCSC 5（acute inflammatory demyelinating optic neuritis 的治療）：Optic Neuritis Treatment Trial（ONTT）顯示類固醇對視力無長期益處，但 IV methylprednisolone 後接口服 prednisone 使恢復加快 1–2 週⁠^Q629。BCSC 5 p.140

Neuroretinitis（神經視網膜炎）

• 定義：發炎性 ONH 水腫合併黃斑部星狀排列滲出物（macular star，黃斑星）。p.334
• 常見病因因地區而異；北美的常見病因之一為 Bartonella henselae 感染（cat-scratch disease，貓抓病）；其他感染病因：mumps（腮腺炎）、toxocariasis（犬蛔蟲症）、tuberculosis（結核）、syphilis（梅毒）。p.334
• Neuroretinitis 病人沒有發展成 MS 的風險。p.334
• 最初疑似視神經炎的兒童應再評估是否出現黃斑水腫，出現時診斷改為 neuroretinitis。p.334
• Neuroretinitis 也可能是自體免疫疾病的表現，如 MOG、sarcoidosis、microvasculitis（微血管炎）。p.334

十一、Papilledema（視乳突水腫）

• 定義：續發於 intracranial pressure（ICP，顱內壓）上升的 ONH 水腫；典型為雙側。p.335
• 初期視力、色覺與瞳孔反應正常；但 high-grade papilledema（高度視乳突水腫）可造成視功能障礙。p.335
• High-grade papilledema 的徵象：ONH 或其邊緣血管被遮蔽、視網膜視盤旁出血、滲出物。p.335
• 兒童 ICP 上升原因舉例：hydrocephalus、顱內腫塊、meningitis、idiopathic intracranial hypertension。p.335
• Papilledema 病人應完整評估，包括神經影像，可能再做 lumbar puncture（腰椎穿刺）。p.335
• 嬰兒：ICP 上升造成開放的 fontanelles（囟門）變硬、膨出。p.335
• 壓力顯著上升通常伴隨噁心、嘔吐、頭痛；較大兒童可描述 transient visual obscurations（短暫視覺模糊）為短暫視力變暗，常在坐起或站起時發生。p.335
• Cranial nerve（CN）VI palsy（第六對腦神經麻痺）可能是 ICP 上升的徵象。p.335

十二、Idiopathic Intracranial Hypertension（特發性顱內高壓）

定義與相關因素

• IIH（pseudotumor cerebri，假性腦瘤）：ICP 上升，神經影像上腦室大小正常或偏小，且 cerebrospinal fluid（CSF，腦脊髓液）成分正常⁠^Q705。p.336
• 兒童 IIH 不常見，但可發生於任何年齡。p.336
• 可能相關：viral infections（病毒感染）、過量攝取 vitamin A，以及某些藥物（tetracyclines、corticosteroids、nalidixic acid、thyroid medications 甲狀腺藥物、estrogen、testosterone、growth hormone）⁠^Q705。p.336
• MRI 不會顯示 ICP 上升的原因，但常見其他 ICP 上升徵象：partially empty sella（部分空蝶鞍）、眼球後極變平（flattening of the posterior poles）、視神經鞘膨脹。p.336
• 建議做 magnetic resonance venography（MRV，磁振靜脈攝影）以排除 cerebral venous sinus thrombosis（腦靜脈竇血栓）；IIH 常見 venous sinus stenosis（靜脈竇狹窄）。p.336

青春期前 vs 青春期後

出處 p.336

• 青春期前兒童 IIH 肥胖發生率較成人低、男女比約相等；青春期後兒童類似成人 IIH，肥胖發生率較高且女性為主⁠^Q705。p.336
• BCSC 5：IIH 在青春期前兒童罕見（體重不是主要危險因子）；青春期前兒童似乎有不同的病理生理，因與性別或體重無關聯；IIH 病人 90% 為女性、90% 肥胖；研究顯示健康兒童正常 CSF opening pressure 可能高達 28 cm H2O⁠^Q705。BCSC 5 p.133, p.137

症狀、監測與治療

• 常見表現症狀：頭痛、視力喪失、transient visual obscurations、diplopia（複視）；也可能在無症狀兒童的例行檢查中發現 papilledema。p.336
• 檢查常見視力極佳合併雙側 papilledema；可能有單側或雙側 CN VI palsy。p.336
• 應密切監測視力下降、視野缺損與頭痛惡化；兒童視野檢查雖難判讀，可行時仍應執行；結構影像（fundus photos、OCT）對監測病程非常有價值。p.336
• 治療：先停用任何致病藥物，必要時控制體重；藥物治療包括 acetazolamide 或 topiramate。p.336
• 藥物無效時的手術：optic nerve sheath fenestration（視神經鞘開窗術）或 shunting（lumbar 或 ventriculoperitoneal 分流），兩者都可降低視力喪失發生率；分流較適用於有視力喪失或視力喪失風險，以及藥物無法控制的嚴重頭痛的病人。p.336
• 治療後多數病人視力預後極佳，但未治療的 high-grade papilledema 可造成視力喪失；多數病例在初始治療後 12–18 個月內自行緩解。p.336

十三、Pseudopapilledema（假性視乳突水腫）與 ONH Drusen（視盤隱結）

Pseudopapilledema

• 定義：任何類似 papilledema 的 ONH 隆起異常。p.336
• 兒童常被誤認為 papilledema 的情況：ONH drusen、hyperopic ONHs（遠視眼的視盤）、明顯的 ONH glial tissue（膠質組織）⁠^Q549。p.336
• BCSC 5：其他使 ONH 看似隆起、模仿 papilledema 的情況包括 hyaloid 殘留與 ONH 表面膠質組織、小鞏膜管造成的先天性「fullness」、vitreopapillary traction，以及與 hyperopia 相關的 fullness⁠^Q549。BCSC 5 p.130
• Pseudopapilledema 可能非常難與真正的 low-grade papilledema（視神經隆起但沒有血管遮蔽）區分。p.336
• Pseudopapilledema 眼常見視盤旁大視網膜血管的異常分支（anomalous branching）。p.336
• 多數 pseudopapilledema 兒童沒有其他相關眼部或全身異常；但可見於 retinal dystrophy（視網膜失養症）、pseudoxanthoma elasticum（彈性纖維假黃瘤）、Down syndrome、Alagille syndrome。p.337
• Down 與 Alagille syndromes 也與 IIH 相關，因此建議密切監測和／或檢查。p.337

Optic nerve head drusen（視盤隱結）

• Intrapapillary drusen（視盤內隱結）是兒童 pseudopapilledema 最常見的原因，可在人生第一或第二個十年出現（first or second decade；0–19 歲）。p.337
• Drusen 常為遺傳（autosomal dominant，體染色體顯性），因此懷疑兒童有 drusen 時，檢查父母有幫助。p.337
• 臨床：隆起的 ONH 不遮蔽位於其前方的視網膜小動脈；邊界常不規則，提示表面下有 drusen。p.337
• 沒有 papillary network（視盤微血管網）擴張，也沒有淺層視網膜出血與滲出物；視盤旁視網膜下出血與視網膜下新生血管膜僅罕見發生。p.338
• 未被埋藏的 drusen：ONH 表面可見閃亮折光體，呈灰黃色半透明。p.338
• 視野缺損常合併 drusen；inferior nasal（下鼻側）視野缺損常見，也可有向心性縮窄、arcuate scotoma（弓形暗點）、中心缺損；這些缺損可能緩慢進展。視力罕受影響。p.338
• 診斷：部分病人眼底檢查即可；其他病人 B-scan ultrasonography 有幫助，可見 ONH 明亮鈣化反射，在降低 gain（增益）後仍可見；autofluorescence（自發螢光）與 OCT 也可能有用（Fig 23-14 圖說：另一位 drusen 兒童的 OCT 可見 hyperreflective cap 覆蓋 hyporeflective core）。p.338
• 多數 ONH drusen 兒童沒有其他相關異常；但在 high hyperopia（高度遠視）、retinal dystrophy、pseudoxanthoma elasticum 兒童，ONH drusen 發生率增加⁠^Q549。p.338