Ch.15 Introduction to Part II 眼內腫瘤導論

一、Part II 範圍與轉介原則

• Part II 涵蓋 intraocular tumors（眼內腫瘤）的臨床診斷、預後面向與治療選擇。p.307
• 眼內腫瘤包含廣泛的良性與惡性病灶，可能導致視力喪失、失去眼球，和／或失去生命。p.307
• 這些病灶的有效處置取決於正確診斷；Part II 的主要目標之一是讓 comprehensive ophthalmologist（一般眼科醫師）能正確診斷，包括：p.307
  • Melanocytic tumors（黑色素細胞腫瘤）（第 16 章）p.307
  • Vascular tumors（血管性腫瘤）（第 17 章）p.307
  • Retinoblastoma（視網膜母細胞瘤）（第 18 章）p.307
  • 全身性惡性腫瘤的眼部侵犯（ocular involvement from systemic malignancies）（第 19 章）p.307
• 評估腫瘤病人時，眼科醫師應具備足夠知識，能做出正確診斷，或至少列出鑑別診斷。p.307
• 轉介原則：診斷不確定時，或可能的治療涉及複雜療法和／或多專科合作時，轉介專科醫師的門檻應該要低。p.307
• 由於多數病例需要專門技術，這些疾病需由受過 ocular oncology（眼腫瘤學）專門訓練的眼科醫師處理。p.307

二、Uveal Melanoma：COMS 與分子預後

Collaborative Ocular Melanoma Study（COMS，眼部黑色素瘤合作研究）

• 自 1980 年代以來，眼內腫瘤的生物學理解與處置有顯著進展，處置上強調 globe salvage（保留眼球）。p.307
• COMS 由 National Institutes of Health（NIH，美國國家衛生研究院）資助，是眼腫瘤學規模最大的臨床試驗之一。p.307
• COMS 蒐集了成人最常見原發性眼內惡性腫瘤 choroidal melanoma（脈絡膜黑色素瘤）的重要資料。p.307
• COMS 報告了 medium-sized（中型）腫瘤以 enucleation（眼球摘除）與 brachytherapy（近接放射治療）治療的結果比較。p.307
• 結果確認：在經過妥善篩選的病例中，保留眼球的 plaque brachytherapy（敷貼放射治療）不會對黑色素瘤相關的罹病率或死亡率造成不良影響。p.307
• 基於這些結果，uveal melanoma（葡萄膜黑色素瘤）目前最常見的治療是保留眼球的放射治療，而非眼球摘除。p.307

分子診斷與預後

• 和其他腫瘤專科一樣，眼腫瘤學正轉向分子診斷與分子預後，目標是對這些病灶實施 personalized medicine（個人化醫療）。p.307
• Uveal melanoma 中，已找到與轉移性疾病相關的關鍵 cytogenetic aberrations（細胞遺傳異常），包括 monosomy of chromosome 3（第 3 號染色體單體），尤其合併 chromosome 8 gains（第 8 號染色體增加）時。p.307
• 另一種分子技術 gene expression profile（GEP，基因表現譜）testing 對 uveal melanoma 的晚期轉移（late metastasis）具高度預測性。p.307
• 上述兩種預後檢測都需要腫瘤檢體：以 fine-needle aspiration biopsy（FNAB，細針抽吸切片）取得腫瘤組織，或評估 paraffin-embedded tissue（石蠟包埋組織）。p.307
• FNAB 取得的資訊可用於腫瘤預後判斷，以及找出遠處轉移高風險的病人；詳見本冊 Part I：Ophthalmic Pathology。p.307–308

三、Retinoblastoma：分子遺傳與治療演進

分子遺傳與 liquid biopsy

• Retinoblastoma 是兒童最常見的原發性眼內癌症。p.308
• Retinoblastoma 最常由 retinoblastoma tumor suppressor gene（RB1，視網膜母細胞瘤抑癌基因）的 pathogenic variant（致病變異）引起。p.308
• RB1 於 1980 年代被分離、複製與定序，是史上第一個被定序的抑癌基因。p.308
• Retinoblastoma 禁忌做腫瘤切片；但 aqueous humor（房水）是 cell-free tumor DNA（游離腫瘤 DNA）的高產量來源，因此房水可作為 liquid biopsy（液態切片）。p.308
• 這項 2017 年的發現使得在沒有腫瘤組織的情況下，也能對腫瘤的遺傳與基因體變化做分子分析，並開啟以臨床檢測找出診斷與預後 biomarkers（生物標記）的可能。p.308
• 房水評估可協助找出驅動腫瘤生成的 RB1 pathogenic variant，進而有助於：在血液中篩檢該突變、辨識 germline disease（生殖細胞系疾病），並為病人及家屬提供適當的遺傳諮詢（見第 18 章）。p.308

治療演進

• 和 choroidal melanoma 一樣，retinoblastoma 的治療也轉向保留眼球（globe-conserving）的療法，使用越來越局部化的化學治療，以及其他治療，包括 laser therapy（雷射治療）與 cryotherapy（冷凍治療）。p.308
• External beam radiotherapy（EBRT，體外放射治療）過去是 retinoblastoma 的基礎治療；現在極少使用，即使使用，通常也只是作為治療剩餘一眼活動性病灶的最後手段。p.308
• 此轉變部分原因在於認識到：對帶有 germline RB1 pathogenic variant 的兒童，EBRT 可能增加 second nonocular malignancies（第二種非眼部惡性腫瘤）的發生率。p.308
• 安全的 intravitreal injections of chemotherapy（玻璃體內注射化學治療）的發展，徹底改變了 vitreous seeding（玻璃體種植）的處置；玻璃體種植過去是眼內腫瘤復發最常見的原因。p.308

四、AJCC 分期

• 在美國與歐洲，多數惡性腫瘤以 American Joint Committee on Cancer（AJCC，美國癌症聯合委員會）分類系統分期，依據腫瘤大小、淋巴結狀態與遠處轉移為病人的癌症分期。p.308
• 臨床資料與病理資料都可用來做臨床分期。p.308
• Retinoblastoma 的 AJCC 分類納入 category「H」（hereditary retinoblastoma，遺傳性視網膜母細胞瘤），以反映 germline predisposition（生殖細胞系易感性）的角色。p.308
• 重要區別：被分期的是病人本身，而不只是單一器官（如眼睛）。p.308

五、Low Vision 與 Vision Rehabilitation

• 眼內腫瘤可能造成進行性且不可逆的視力喪失、失去眼球與失去生命，需要多專科合作（multidisciplinary approach）照護病人。p.308
• 醫師應辨識病人何時已有 low vision（低視能），以便在失去功能與獨立性之前考慮病人衛教，並在適當時轉介多專科 vision rehabilitation（視覺復健）。p.308
• American Academy of Ophthalmology（AAO，美國眼科醫學會）ONE Network 上的 Initiative in Vision Rehabilitation 頁面，以及 Technology Tools for Children with Low Vision，提供低視能處置資源，包括病人衛教單張，以及眼科醫師所提供之外的其他視覺復健機會與兒童族群科技工具的相關資訊。p.308