Ch.9 Nonphacoemulsification Cataract Surgery Techniques 非超音波乳化白內障手術技術

一、本章重點（Highlights）

• Nonphacoemulsification techniques（非超音波乳化術式）可能是某些病例的首選術式。p.159
• Extracapsular cataract extraction（ECCE，囊外白內障摘除）是大切口術式，可將晶體核完整（intact）移除。p.159
• Manual small-incision cataract surgery（MSICS，手動小切口白內障手術）是 ECCE 的一種變化型，切口較小，且常為 sutureless（免縫線）。p.159
• MSICS 通常可用 phacoemulsification（超音波乳化術，phaco）一小部分的費用施行，安全性與視力結果與 phaco 相當。p.159

二、Intracapsular Cataract Extraction（ICCE，囊內白內障摘除）

定義與現況

• 傳統 ICCE 是歷史術式，今日罕少施行；經大切口將整個水晶體、囊與懸韌帶複合體（lens, capsule, and zonule complex）一起移除。了解 ICCE 的做法及其在現代白內障摘除術演進中的角色仍有價值。p.159

手術方法

• 以非常大的 limbal incision（角膜緣切口）進入水晶體-囊複合體。p.159
• 以徒手操作或化學方法破壞連接水晶體與 ciliary body（睫狀體）的 zonular fibers（懸韌帶纖維）；化學方法如 alpha-chymotrypsin（α-胰凝乳蛋白酶）。p.159
• 將角膜緣切口撐開或翻開後，以 forceps（鑷子）、suction cup（吸盤）或 cryoprobe（冷凍探頭）將整個水晶體-囊複合體一次整塊（in one piece）取出（Fig 9-1）。p.159
• Fig 9-1（cryoextraction，冷凍摘除）：探頭冷凍黏附於白內障上，再將其提出眼外。p.160
• 大切口需多針縫線關閉。p.159

併發症與術後矯正

• 與較新術式相比，ICCE 發生 vitreous prolapse（玻璃體脫出）、retinal detachment（視網膜剝離）、cystoid macular edema（CME，囊狀黃斑部水腫）的可能性較高。p.159
• 因缺乏囊袋支撐（capsular support），病人術後成為 aphakic（無水晶體），或需植入 anterior chamber intraocular lens（ACIOL，前房人工水晶體）、iris-fixated lens（虹膜固定式人工水晶體）或 scleral-fixated lens（鞏膜固定式人工水晶體）。p.160

三、Standard ECCE：適應症與術前準備

適用病人

• 白內障被判斷過於緻密（too dense）而無法安全施行 phaco的病人。p.160
• 角膜受損、可能無法提供足夠的 visualization（術中可視度）以施行較常用白內障術式的病人。p.160
• 上述病人，standard extracapsular surgery（標準囊外手術）可能是最佳選擇，視術者偏好而定。p.160

可能不是 ECCE 或 MSICS 好人選的病人

• 部分病人的眼部表現或病史會讓 ECCE 或 MSICS 較具挑戰性；下列病人可能不是 ECCE 或 MSICS 的好人選：p.160
  • Small pupils（小瞳孔）。p.160
  • 先前手術造成的 scleral scarring（鞏膜瘢痕），如 pars plana vitrectomy（睫狀體平坦部玻璃體切除術）。p.160
  • 造成 scleral thinning（鞏膜變薄）的疾病。p.160
  • 曾接受或未來可能需要 glaucoma filtering surgery（青光眼濾過手術）者。p.160

Patient preparation（病人準備）

• 依內眼手術常規準備：取得 informed consent（知情同意）、明確標記手術部位、散瞳、執行 time-out。p.160
• 麻醉通常為 conscious sedation（清醒鎮靜）合併 retrobulbar block（球後阻斷）；之後依常規無菌消毒鋪單並放置 eyelid speculum（開瞼器）。詳細術前準備見第 7 章。p.160

四、ECCE 手術步驟：切口與前囊切開

Incision（切口）

1. Bridle suture（韁繩縫線）：6-0 silk（絲線），經結膜（transconjunctivally）置於 superior rectus（上直肌）肌腱下方，固定於手術鋪單後，可能有助於眼球 infraduct（下轉）並改善上方鞏膜的暴露。p.160
2. 於上方做 fornix-based conjunctival flap（以穹窿為基底的結膜瓣），接著燒灼 scleral bed（鞏膜床）。p.160
3. 在角膜緣後方約 1 mm 的鞏膜上，做長 8–12 mm、深度約 50% 的 partial-thickness groove（部分厚度溝槽）；呈弧形、與角膜緣弧度平行。p.161
4. 以 round-tipped steel blade（圓頭鋼刀）沿溝槽全長做 shelved incision（斜面切口），即 scleral tunnel（鞏膜隧道），通常延伸到角膜緣。p.161
5. 經 clear cornea（透明角膜）做小 paracentesis（側切口），注意不要與鞏膜隧道交會；前房注入 ophthalmic viscosurgical device（OVD，眼用黏彈劑）。p.161
6. 以 keratome blade（角膜刀）經鞏膜隧道進入前房，但此時尚不沿隧道全長擴大切口，以維持前房穩定、利於做 capsulotomy（囊切開）。p.161

Anterior capsulotomy（前囊切開）

• ECCE 可用大型 continuous curvilinear capsulorrhexis（CCC，連續環形撕囊），或 noncontinuous capsulorrhexis（非連續式），如 can-opener capsulotomy（開罐式囊切開）（Fig 9-2）或 triangular capsulotomy（三角形囊切開）。p.161
• Can-opener 與 CCC 的技術同第 8 章，但因要經此開口擠出完整晶體核，囊開口直徑應比常規 phaco 大（>6 mm）。p.161
• 經小 CCC 擠出大或緻密的核，可能造成撕囊口不受控制的外傷性撕裂，進而可能導致 posterior capsule（後囊）破裂。p.161–162
• 囊切開完成之後，才將最初的鞏膜隧道切口沿全長打開，讓核能安全通過切口。p.162

Fig 9-2 前囊切開技巧

• Can-opener：在周邊做多個穿刺，再向中央拉，使撕開的邊緣相連；每個穿刺點受力時都可能產生 radial tear（放射狀撕裂）。p.161
• Capsulorrhexis：撕裂從要切除的範圍內開始，由外向內（from the outside in）完成；游離瓣在鑷子與撕裂處之間出現 stress lines（應力線）時，在撕裂處附近重新夾住瓣可維持最佳控制。p.161
• 「Positive vitreous pressure（玻璃體正壓）」會使撕裂往周邊跑；前房注入 OVD 可抵消後方玻璃體壓力，使撕囊較易完成。p.161

五、ECCE：核移除、皮質吸除與 IOL 植入

Nucleus removal（核移除）

1. 先鬆動晶體核並將其抬出囊袋：可用鉤狀器械搖動並旋轉核，或用 irrigating cannula（灌注套管）使水晶體向前脫出（prolapse anteriorly）。若做了大的 can-opener 囊切開，部分術者會略過此步驟。p.162
2. 將 lens loop（晶體環）、spoon（匙）或 vectis（irrigating looped cannula，灌注環狀套管）經鞏膜切口伸入，置於核的 superior pole（上極）下方，並用來小心壓低切口的 posterior lip（後唇）。p.162
3. 以第二支器械（如 muscle hook，肌肉鉤）在距切口 180° 處的眼球外側輕壓，形成壓力梯度，將核推出切口、移出眼外。p.162
4. 切口先部分縫合，以便灌注時加深前房；再以 irrigation/aspiration（I/A，灌注吸除）設備或 Simcoe cannula（Simcoe 灌注吸除套管）（Fig 9-3）吸除晶體皮質。p.162

Intraocular lens insertion（IOL 植入）

• 植入 PCIOL 前，前房與囊袋先注滿 OVD；視植入技術，可能需剪斷一條或多條縫線。p.162
• 適當的 PCIOL 可植入 ciliary sulcus（睫狀溝）或 capsular bag（囊袋）；囊切開的種類與大小通常決定植入哪一種 PCIOL。p.162
• 囊切開較大時，可能較難判斷 haptics（襻）是否在囊袋內，尤其術中瞳孔已縮小時。p.162
• 若術中看不到前囊邊緣、又想把 1-piece foldable PCIOL（一片式可折疊後房人工水晶體）放入囊袋，必須用可把虹膜邊緣推開以暴露囊的器械（如 Kuglan hook）確認襻位於前囊下方。p.162
• 若囊切開非常大或無法看見，3-piece lens（三片式人工水晶體）可能是首選 IOL，因為它可安全放在睫狀溝或囊袋。p.162

六、ECCE 切口閉合與術後散光

Closure（閉合）

• ECCE 切口以多針 interrupted（間斷）10-0 nylon（尼龍）縫線完全關閉。p.163
• 殘留 OVD 以 I/A 設備或 Simcoe cannula，經間斷縫線之間大小適當的間隙移除。p.163
• 結膜以燒灼或 8-0 vicryl 縫線關閉。p.163

縫線與術後散光

• 正確的縫合技術——radial sutures（放射狀縫線）、張力適當——有助減少術後 astigmatism（散光）。p.163
• Loose sutures（縫線過鬆）→ 角膜變平（corneal flattening）；tight sutures（縫線過緊）→ 在縫線軸向造成角膜變陡（corneal steepening）。p.163
• 屈光狀態通常在術後第 4–6 週穩定。p.163
• 若在緊縫線軸向有明顯術後散光，臨床醫師可依 wound stability（傷口穩定度）、keratometry（角膜弧度測量）讀值或 corneal topography（角膜地形圖）選擇性拆除縫線。p.163

七、Manual Small-Incision Cataract Surgery（MSICS）手術步驟

背景

• MSICS 是 ECCE 的一種變化型。ECCE 與 MSICS 都使用 binocular operating microscope（雙眼手術顯微鏡），除此之外不需要電子儀器，因此特別適用於需要低成本、大量白內障摘除的地區。p.163

Incision（切口）

1. 病人完成術前準備後，有時會放 bridle suture；做 fornix-based conjunctival flap，並以燒灼在鞏膜床止血，方式同傳統 ECCE。p.163
2. 在角膜緣後方 1.5–2.0 mm 做深度約 50% 的部分厚度鞏膜切口：直線或 frown-shaped（皺眉形）溝槽，長 6–7 mm，方向背離角膜緣（oriented away from the limbus）。p.163
3. 以 round-tipped blade 將此切口向前隧道推進至透明角膜。p.163
4. 隧道呈 trapezoid（梯形）或 fan（扇形），內側角膜切口比外側鞏膜切口寬；此構造可讓核送出，同時通常能維持外側切口 self-sealing（自閉）。p.163
5. 做小 stab paracentesis（穿刺側切口），注意避開主切口；前房注入 OVD。p.163
6. 與傳統 ECCE 相同，以 keratome 經鞏膜隧道進入前房，但此時不擴大切口，以維持前房穩定、利於做囊切開。p.163

Anterior capsulotomy（前囊切開）

• 與傳統 ECCE 相同，MSICS 可用大型 CCC 或非連續式囊切開；囊切開完成之後，才將最初的鞏膜隧道切口沿全長打開，讓核通過。p.163

Nucleus removal（核移除）

1. 鬆動核後，以 irrigating cannula 或 hook 將核完全脫出（prolapse）至前房。p.164
2. 小或軟的核：可將 irrigating vectis 放在囊的前方、核的下方，經 vectis 灌注提高眼壓，將核完整經鞏膜切口送出。p.164
3. 大或緻密的核：可如上完整擠出，或可能需在送出前做 manual fragmentation（手動碎核）。p.164
4. 以 Simcoe cannula 吸除皮質。p.164
5. 必要時，MSICS 切口可改為傳統 ECCE 切口以移除核。p.164

IOL insertion（IOL 植入）

• 前房與囊袋注滿 OVD 後，傳統上將硬式 6-mm polymethyl methacrylate（PMMA，聚甲基丙烯酸甲酯）人工水晶體放入囊袋。p.164
• 部分術者在 MSICS 中也成功使用 3-piece acrylic lenses（三片式壓克力人工水晶體），甚至 1-piece foldable acrylic lenses（一片式可折疊壓克力人工水晶體）。p.164
• 若植入 1-piece acrylic lens，需穩固置於囊袋內，以確保其較厚的 haptics 不會摩擦 iris（虹膜）或 ciliary body（睫狀體）。p.164

Closure（閉合）

• 構造正確的傷口應可 self-sealing（自閉）；必要時以 10-0 nylon 縫線關閉以防傷口滲漏。p.164
• 結膜於角膜緣處以燒灼或 8-0 vicryl 縫線關閉。p.164

八、ECCE 與 MSICS 比較及 MSICS 手術結果

術式比較

出處 p.161–164

MSICS 手術結果

• 研究顯示，與 ECCE 相比，MSICS 可施行較大量手術，並有較快視力恢復、較少術後散光、較佳 uncorrected visual acuity（UCVA，裸眼視力）。p.164
• 多項研究顯示，MSICS 的視力結果與併發症率與 phaco 相當，但較佳的早期裸眼視力可能偏向 phaco。p.164
• 至少一項研究顯示 phaco 的費用約為 MSICS 的 4 倍。p.164