Ch.5 Clinical Evaluation and Imaging of the Posterior Segment: Optic Nerve Head, Retinal Nerve Fiber Layer, and Macula 眼後段臨床評估與影像：視神經盤、視網膜神經纖維層、黃斑部

一、Optic nerve head（視神經盤）的臨床檢查方法

本章重點（Highlights）

• 青光眼損傷傾向影響 optic nerve head（ONH，視神經盤）的 inferior 與 superior poles（下極與上極），在疾病早期尤其如此。p.65
• 臨床判定 cup–disc ratio（杯盤比）是記錄青光眼視神經損傷程度的一種不精確方法。p.65
• Optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描）可定量測量 peripapillary retinal nerve fiber layer（RNFL，視神經盤周圍視網膜神經纖維層）厚度、ONH 地形與黃斑部各層厚度。p.65
• 青光眼損傷可影響黃斑部，造成中央與旁中央視野缺損，這類缺損可能無法以傳統視野檢查偵測，但可在黃斑部 OCT 掃描中辨識。p.65

Slit-lamp biomicroscopy（裂隙燈生物顯微鏡）

• ONH 又稱 optic disc（視神經盤，文獻中兩詞互換使用）；臨床檢查通常以 slit-lamp biomicroscope 搭配 handheld lens（手持鏡）進行。p.65
• 以 slit beam（裂隙光）而非 diffuse illumination（散射照明）有助辨識 ONH 輪廓的細微變化；此光學系統提供高倍率、照明與立體影像。p.65
• 量 ONH 直徑：調整 slit beam 高度使其等於 ONH 的垂直直徑，再依所用 lens 的放大倍率校正計算。p.65–66
• 健康 ONH 直徑約 1.5–1.7 mm；病人的屈光誤差會影響此測量：myopia（近視）低估、hyperopia（遠視）高估。p.66

Ophthalmoscope（檢眼鏡）

• Direct ophthalmoscope（直接檢眼鏡）也可用於 ONH 檢查，但可能無法提供足夠的立體細節以偵測 ONH 地形的細微變化。p.66
• 頭戴式 indirect ophthalmoscope（間接檢眼鏡）可用於幼童，以及無法配合裂隙燈檢查的病人；無法做裂隙燈檢查而又需要較細部觀察視神經時，lower-power lenses（較低倍率透鏡）有幫助。p.66
• 以 indirect ophthalmoscope 觀察時，視神經 cupping（凹陷，excavation）與 pallor（蒼白）看起來比裂隙燈方法不明顯，且其放大倍率常不足以偵測青光眼評估所需的細微或局部細節 → 不建議常規用於評估 ONH。p.66

二、ONH 大小、cup–disc ratio 與正常變異

• ONH 通常為圓形或略橢圓，含中央的 optic cup（視杯）；cup 與 ONH 邊緣之間的組織稱 neural rim 或 neuroretinal rim（神經視網膜盤緣）。p.66
• Physiologic cup（生理性視杯）大小由發育決定，並與 ONH 大小相關：在相同 ganglion cell axon（神經節細胞軸突）數目下，disc area 越大，cup 越大。p.66
• 例：大 ONH 的 cup–disc ratio 0.7 可能正常，很小 ONH 的 cup–disc ratio 0.3 可能是病理性 → 評估 ONH 大小很重要。p.66
• 健康人中，small ONH（vertical disc diameter <1.5 mm）cup 小；large ONH（vertical disc diameter >2.2 mm）cup 大。p.66
• Black individuals 平均 disc area 與 cup–disc ratio 都比 White individuals 大，但兩者有大量重疊；基於上述理由，單看 cup–disc ratio 不足以評估 ONH 的青光眼損傷。p.66
• Vertical cup–disc ratio 在 White 病人通常為 0.1–0.4；其他遺傳血統者可能略大但仍正常。p.67
• 傳統教導：無青光眼者中最多 5% cup–disc ratio >0.6（即 physiologic cupping，生理性凹陷）。p.67
• 兩眼 cup–disc ratio asymmetry（不對稱）>0.2：在沒有 ONH 大小不對稱的健康眼中不常見；在無青光眼者中發生率 <1%，且可能與 ONH 大小不對稱有關⁠^Q1144。p.67
• Physiologic cup 增大可能是 familial trait（家族特徵），也見於 high myopia（高度近視）；高度近視者因視神經斜向插入眼球，ONH 看起來傾斜（tilted）。檢查其他家族成員可能有助釐清大 cup 是遺傳或後天。p.67

三、青光眼的眼底鏡徵象（Table 5-1）與 neuroretinal rim 變化

Table 5-1 Ophthalmoscopic Signs of Glaucoma（青光眼的眼底鏡徵象）

出處（表已對照原頁）⁠^{Q1144 Q1161 Q1730}p.66

Generalized（廣泛性）變化

• 大的 physiologic（正常）cup 與後天 glaucomatous cupping（青光眼性凹陷）可能難以區分；例如青光眼視神經病變的早期凹陷變化很細微。p.66
• Diffuse neuroretinal rim thinning（盤緣瀰漫性變薄）合併 cup 廣泛擴大可能是青光眼損傷的早期徵象；但沒有先前 ONH 影像時，瀰漫性喪失可能難以辨識；與對側眼比較可能有幫助。p.66–67
• Table 5-1 將 progressive enlargement of the optic cup（視杯進行性擴大）列為 generalized sign；因健康人 ONH 外觀差異大，單一橫斷面觀察常無法確認青光眼損傷，青光眼診斷常需縱向監測並偵測隨時間的進行性損傷⁠^Q1144。p.66, p.72

Focal（局部性）變化

• 早期青光眼視神經病變中，neuroretinal rim 的局部喪失常最先出現在視神經的 inferior 與 superior poles；此優先的盤緣組織喪失使青光眼視神經的 cup 垂直拉長（vertically elongated cup）⁠^Q1730。p.67–68
• Fig 5-2：未控制的 open-angle glaucoma（隅角開放性青光眼）病人 3 年間的進行性 ONH excavation：小 ONH 而 cup 大於預期、inferior rim 比 superior 薄 → 5 點鐘位置 inferior rim 進行性變薄並在同處出現 optic disc hemorrhage → 同位置形成 notch（切跡）。p.67
• ISNT rule：健康眼的 neuroretinal rim 一般以 Inferior 最厚，其次 Superior、Nasal、Temporal；缺乏此型態可能代表盤緣局部喪失。但違反 ISNT rule 不具高度特異性，健康眼也可能出現。p.68
• 深的局部切跡、在 ONH 邊緣可見 lamina cribrosa（篩板）時，有時稱為 acquired optic disc pit（後天性視神經盤小凹）；有 acquired optic disc pit 的病人疾病進展風險特別高。Fig 5-4 示範 inferior temporal 區的 acquired pit，該處無盤緣組織⁠^Q1161。p.68–69

Lamina cribrosa（篩板）與血管變化（less specific 徵象）

• 即使是健康眼，physiologic cup 底部也可能看到 laminar pores（篩板孔），呈灰色小點；青光眼視神經病變的 ONH excavation 特徵是 cup 內大範圍暴露其下的 lamina cribrosa 及其孔洞或條紋（Fig 5-5，嚴重青光眼損傷）⁠^{Q1144 Q1730}。p.68–69
• Lamina cribrosa 的向後彎曲（backward bowing）、應變（strain）與壓迫造成篩板孔與樑（beams）受損；篩板的青光眼損傷也可能撕裂孔之間的結締組織束 → 小孔融合成較大的孔。p.68
• Cup 擴大過程中，常可見 central retinal artery（視網膜中央動脈）與 central retinal vein（視網膜中央靜脈）向鼻側移位（nasal migration）。p.68

四、Optic disc hemorrhage（視神經盤出血）與 RNFL 臨床檢查

RNFL hemorrhage／optic disc hemorrhage

• RNFL hemorrhage 可以是青光眼的徵象，通常呈 ONH 表面或附近的線狀紅色條紋（Fig 5-6 為 flame-shaped optic disc hemorrhage）；外觀變化很大，除非臨床醫師特地尋找，否則可能難以發現。p.68–70
• 病程中1/3 青光眼病人可能出現 optic disc hemorrhage，通常在數週至數月內消退；部分病人反覆出血，另一些則從未出現。p.70
• Optic disc hemorrhage 是視野缺損發生或進展的重要預後徵象，任何病人出現都需要追蹤；出血之後常接著出現局部 rim notching 與視野缺損⁠^Q1161。p.70
• 出血也可能由 posterior vitreous detachment（後玻璃體剝離）、diabetes（糖尿病）、retinal vein occlusion（視網膜靜脈阻塞）與 anticoagulation therapy（抗凝血治療）造成。p.70

Retinal nerve fiber layer（RNFL）的臨床觀察

• 健康眼中，RNFL 的最佳直接觀察是使用 red-free（green）illumination（無紅光／綠光照明）⁠^Q1219。p.70
• 神經纖維由周邊視網膜向 ONH 匯聚，軸突束形成細的條紋（striations）；健康眼中 RNFL 的亮度與條紋在上方與下方最明顯⁠^Q1219。p.70
• 進行性青光眼視神經病變中，RNFL 變薄、較不明顯；喪失可為 diffuse（generalized，瀰漫性）或 focal（局部性）。p.70
• Diffuse loss：RNFL 亮度整體下降，且上下極相對於顳側、鼻側原有的差異減少。Focal loss：由 ONH 呈弧形（arcuate）延伸的楔形暗區（Fig 5-7 nerve fiber bundle defect）。p.70–71
• 青光眼中瀰漫性神經纖維喪失比局部喪失（nerve fiber bundle defects）常見，但瀰漫性喪失較難觀察。p.71
• 高對比黑白照片可清楚顯示 RNFL，品質好的照片可讓有經驗的醫師辨識出甚至早期的疾病；但這類照片不易取得，且因現代影像可定量 RNFL 厚度，臨床上已大多不用。p.71
• 裂隙燈技術與 direct ophthalmoscopy 都可用來觀察 RNFL；最佳的 ONH 評估是在裂隙燈下以 red-free filter 與寬 slit beam 做臨床檢查，並結合定量的神經纖維層影像⁠^Q1219。p.71

五、Atypical optic nerves：peripapillary atrophy 與鑑別診斷

Peripapillary atrophy（PPA，視神經盤旁萎縮）

出處⁠^{Q1161 Q1730}p.71–72

• PPA 可分 2 型：alpha（α）zone 與 beta（β）zone。p.71
• α zone：存在於多數非青光眼眼睛，也存在於青光眼眼睛；特徵為 RPE 不規則的 hypopigmentation（低色素）與 hyperpigmentation（高色素）區域⁠^{Q1161 Q1730}。p.71
• β zone：就青光眼而言是 less specific sign，但特別重要；由 RPE 與 choriocapillaris 萎縮造成，使大的脈絡膜血管與鞏膜更易看見；在青光眼眼睛比健康眼更常見、範圍更大⁠^{Q1161 Q1730}。p.71
• β zone 萎縮區與 neuroretinal rim 喪失區在空間上相關，在盤緣較薄的對應區萎縮最大 → 看到 β zone PPA 時，應尋找相鄰盤緣的青光眼性喪失。p.71–72
• Fig 5-8：β zone 中 RPE 明顯萎縮，脈絡膜血管與鞏膜清楚可見；α zone 位於周邊、與 β zone 相鄰。p.72

其他 less specific 徵象與晚期變化

• 其他（較不具特異性的）青光眼損傷徵象：nasal displacement of vessels（血管鼻側移位）、narrowing of peripapillary retinal vessels（視神經盤旁視網膜血管變窄）、baring of circumlinear vessels（環線血管裸露）⁠^Q1730。p.72
• 隨損傷進展，cup 變蒼白並明顯凹陷（excavated）。p.72

易與青光眼混淆的情況

• 伴有視神經變化、可與青光眼混淆者：congenital pits of the ONH（先天性視神經盤小凹，又稱 optic nerve pits）、coloboma（缺損）、morning glory disc anomaly（牽牛花盤異常）、arteritic anterior ischemic optic neuropathy（動脈炎性前部缺血性視神經病變）、compressive optic neuropathies（壓迫性視神經病變）。p.72
• Neuroretinal rim 本身的 pallor（蒼白）代表非青光眼性視神經病變，需要進一步檢查（參見 BCSC 5）⁠^Q1144。p.72
• 除少數例外，青光眼造成 cup 擴大與 cup 內的 pallor，不會造成剩餘盤緣組織蒼白；但在極高眼壓發作後（例如 acute angle closure，急性隅角閉鎖），有時可出現與 cupping 程度不成比例的盤緣蒼白⁠^Q1144。p.72
• 其他可能造成類似青光眼視野缺損的原因：optic disc drusen（視神經盤隱結）與 coloboma。p.72
• 評估 myopic ONH（近視視神經盤）的青光眼損傷具挑戰性：其大小、傾斜與相關結構變化常使青光眼損傷無法明確辨識。p.72

六、Documentation of optic nerve findings（視神經發現的記錄）

• 健康人 ONH 外觀差異相當大，單一橫斷面觀察常無法確認青光眼損傷；因此青光眼診斷常需縱向監測並偵測隨時間的進行性損傷⁠^Q1144。p.72
• 仔細記錄對縱向比較 ONH 外觀不可或缺：既用於疑似青光眼者的診斷，也用於已確診者的進展偵測。p.72
• 常以小數比值（如 0.2）比較 cup 與 ONH 直徑，但此描述無法完整呈現 ONH 外觀；即使很詳細的描述或繪圖，一般也不足以偵測青光眼進展造成的細微變化 → 可行時建議以照片或其他影像做客觀記錄。p.73
• 攝影，特別是 simultaneous stereophotography（同時立體攝影），可記錄視神經外觀供詳細檢查與連續追蹤；照片讓醫師比較現況與基準狀態，不必依賴記憶或定性分級。p.73
• 沒有立體照片時，以單眼（monoscopic）照片記錄仍優於繪圖；但 ONH 照片的評估是主觀的，無法直接提供神經喪失程度或進展速率的定量資訊。p.73

七、OCT 原理與影像品質評估

定量影像與 OCT 原理

• 定量影像儀器提供與青光眼相關眼部結構的可重複、高解析度測量；內建 age-adjusted normative databases（年齡校正常模資料庫），可判斷測量值與健康族群相符的機率；也有助偵測進行性結構損傷與決定進展速率。p.73
• 過去 30 年（3 decades）的影像進展包括 OCT、confocal scanning laser ophthalmoscopy（CSLO，共軛焦掃描雷射檢眼鏡）與 scanning laser polarimetry（SLP，掃描雷射偏振儀）；其中 OCT 使用最廣，因其用途廣、解析度高、測量可重複。資源有限地區這些昂貴技術較難取得，視神經攝影較常見。p.73
• OCT 運用 low-coherence interferometry（低同調干涉）原理，類似 B-mode ultrasonography（B 型超音波），但用光而非聲波取得高解析度橫斷面影像。p.73
• 原始的 time-domain OCT（TD-OCT）已被 spectral-domain OCT（SD-OCT）取代：空間解析度與取像速度較佳 → 影像品質較高、再現性較好。p.73
• OCT 定量測量 peripapillary RNFL 厚度、ONH 地形與黃斑部厚度，皆與青光眼診斷及進展辨識相關。p.73

影像與分層（segmentation）品質

• 第 1 步：留意機器提供的品質測量值；因各廠牌不同，使用者需了解各廠牌如何定義「good」「borderline」「poor」；品質差的掃描應謹慎解讀。p.74
• 第 2 步：評估視網膜各層與 ONH 結構的自動 segmentation；各廠牌演算法不同，成效因儀器而異；需確認與青光眼相關的層與結構分層正確，分層失敗的影像或區域應排除。p.74
• 儀器相關誤差可造成青光眼偵測或進展的假陽性：cataract progression（白內障進展）、posterior capsule opacification（後囊混濁）、high myopia、corneal opacity（角膜混濁）、poor tear film（淚膜不佳）等造成訊號強度低 → 可能使 RNFL 測量值假性偏低，看似有青光眼或正在進展。p.74
• 眨眼、病人移動與其他取像假影造成的 segmentation 缺陷，也都可產生偏低的 RNFL 測量值與青光眼的假性偵測。p.74

八、OCT：Retinal nerve fiber layer 評估

• RNFL 厚度通常在 ONH 周圍固定半徑處測量；多數商用 OCT 在 ONH 周圍直徑 3.45 mm 的圓上測量，有助避免較靠近 ONH 測量時由 ONH 大小、近視與 PPA 造成的變異與假影。p.74
• 雖然個體間差異相當大，青光眼眼睛的 RNFL 厚度一般低於健康眼。p.74
• OCT 報告參數：global average peripapillary RNFL thickness（整體平均，圓上所有測量值的平均）、四象限（superior、inferior、temporal、nasal）平均或 clock-hour sectors（鐘點區段）平均。Fig 5-9：右眼瀰漫性 RNFL 變薄，與照片中的盤緣變薄、cup 擴大及 SAP 視野缺損一致；左眼正常。p.74–75
• 偵測青光眼損傷的 sensitivity 與 specificity 隨參數與研究族群而異；一般而言診斷準確度最佳的是 global average 及 inferior、superior 象限平均 RNFL 厚度，對應青光眼最常侵犯的視神經上下區域。p.74
• Sectoral（區段）參數可能提高偵測局部 RNFL 損傷的機會，但因為是較小面積的平均，可能波動較大。p.74–76
• Global average RNFL thickness 一般被證實是再現性最好的參數，有助偵測隨時間的進展；但此優點可能被「局部 RNFL 缺損較不易發現」所抵銷（局部缺損在計算中被平均掉）。p.76
• 多數 OCT 可建構 peripapillary RNFL 厚度的 3D 圖，可能有助辨識整體摘要參數可能遺漏的局部弧形 RNFL 缺損。p.76

九、OCT：ONH（BMO-MRW）與 macular ganglion cell layer 評估

Optic nerve head

• OCT 也可提供 ONH 地形測量，包括 ONH area、neuroretinal rim area 與 cup–disc ratio；這些參數及計算方法因平台而異。p.76
• 現代 OCT 一般以 Bruch membrane（Bruch 膜）終止處定義 ONH 邊界，此環即 Bruch membrane opening（BMO）。p.76
• Cup 邊界定義為神經纖維層前緣上、最靠近且位於 BMO 內側的一圈點，稱為 minimum rim width（MRW）；BMO 與 MRW 之間的區域定義為 neuroretinal rim thickness。Fig 5-10：此界線為 Bruch membrane 邊緣到 internal limiting membrane（ILM，內界膜）的最短距離。p.76–77
• 此測量比生物顯微鏡判定的 ONH 邊界（通常為鞏膜開口）在解剖上更適合評估青光眼；BMO-MRW 在青光眼診斷上可能比其他以盤緣為基礎的參數更敏感。p.76

Macular ganglion cell layer（黃斑部神經節細胞層）

• 黃斑部總厚度中有很大部分是 RNFL 與 ganglion cell bodies，因此特別適合評估青光眼結構損傷；黃斑部 retinal ganglion cell layer 含視網膜全部神經節細胞的 >50%。p.76
• 較新研究提示，與過去看法相反，青光眼損傷常在疾病早期就影響黃斑部，造成傳統視野檢查無法偵測的中央與旁中央視野缺損；OCT 可定量整個黃斑部厚度或特定層的厚度⁠^Q1155。p.76
• 用於青光眼的黃斑部分層因平台而異；常用參數：ganglion cell layer + inner plexiform layer（GCL+IPL，神經節細胞層＋內叢狀層），以及 ganglion cell complex（GCC，神經節細胞複合體）＝ RNFL ＋ GCL ＋ IPL⁠^Q1155。p.76
• Myopic ONH 或大範圍 PPA 可在 peripapillary RNFL 影像上造成假影，此時黃斑部影像可能有助診斷與監測青光眼損傷⁠^Q1155。p.76–77
• Fig 5-11：黃斑部厚度圖的 hemisphere asymmetry（上下半側不對稱）與兩眼不對稱圖，顯示與 peripapillary RNFL 掃描及 ONH 照片相對應的弧形缺損。p.78–79

十、Detection of glaucoma（以影像偵測青光眼）

• 比較 RNFL、ONH 與黃斑部參數診斷能力的研究結果不一致，可能因為選擇青光眼病人與對照者的標準不同，以及族群特徵不同。p.77
• 多數研究的青光眼病例 reference criteria 是「青光眼性視野缺損合併相符的視神經損傷」；若標準包含醫師對 ONH 的評估，較可能收入 ONH 明顯異常（rim 或 cup）而非 RNFL 異常的病人。p.77
• 對照組常要求「正常」ONH（臨床上正常的 rim 與 cup）→ 這些選樣標準可能使研究偏向有利於 ONH 地形參數的準確度；具異常 ONH 特徵者（如非青光眼性 tilted discs）常被排除於研究與常模資料庫之外。p.77–79
• 影像技術一般有助偵測青光眼，但偵測早期疾病的診斷表現比中度或晚期疾病差；多數 OCT 診斷準確度研究評估的是區分健康眼與已有明確青光眼視野缺損的眼睛，而非早期疾病。p.79
• 一些研究前瞻性地評估 OCT 對入組時（依傳統檢查）疑似青光眼者的辨識能力：1 項研究中，OCT 的 RNFL 評估在 1/3 受試者中，於 SAP 首次出現視野缺損前最多 5 年就偵測到異常⁠^Q1155。p.79
• 其他研究顯示，RNFL 厚度可預測 glaucoma suspects（青光眼疑似者）日後的視野缺損；Fig 5-12：結構損傷可能先於可偵測的視野缺損（ONH 盤緣明顯變薄、OCT RNFL 喪失，而 SAP 仍在正常範圍）⁠^Q1155。p.79–80

十一、Detection of glaucoma progression（偵測青光眼進展）

進展速率與年齡變化

• 影像在結構損傷的縱向監測中很重要；多項研究顯示 RNFL、neural rim 與黃斑部厚度等參數可偵測進行性青光眼損傷，並有助定量評估進展，這對決定適當治療不可或缺。p.80
• 許多青光眼病人觀察夠久都會出現某些進展證據，但惡化速率差異很大：多數進展相對緩慢，部分則為快速惡化、終致功能障礙的侵襲性疾病；影像可能有助找出需要更積極介入的快速進展者。p.80
• 青光眼變化反映 retinal ganglion cell（視網膜神經節細胞）喪失，但 ONH、RNFL 與黃斑部變化之間的時間關係仍不清楚。p.80
• 整體而言，青光眼眼睛的 RNFL、ONH 與黃斑部參數流失速率比對照眼的典型年齡相關變化快，但報告的變化速率差異相當大⁠^Q1209。p.80
• Fig 5-13：inferotemporal 區進行性 RNFL 流失的病例，average peripapillary RNFL thickness 的變化速率為 −1.94 ± 1.42 μm/year⁠^Q1209。p.81

真實變化 vs 重測變異 vs 老化

• 偵測疾病進展根本上取決於能否區分真實變化（疾病造成）、固有的 test–retest variability（重測變異）與正常老化造成的變化⁠^{Q1731 Q1209}。p.82
• 多項研究顯示 OCT 的 RNFL、ONH 與黃斑部厚度測量短期再現性極佳；但辨識視神經或 RNFL 結構變化時須謹慎：多數再現性研究排除了訊號強度低的劣質掃描，且分析的是短期而非長期再現性；臨床上病人追蹤多年，長期變異可能遠大於短期變異⁠^Q1731。p.82
• 許多 OCT 現已內建以年齡校正測量值為基礎的青光眼進展分析軟體；部分儀器的常模資料庫也納入多元種族族群。p.82

疑似青光眼與 BMO 參數

• 除了已有損傷眼的進展，OCT 縱向變化評估對偵測疑似青光眼眼睛的變化也很重要，這些發現可協助確立診斷；因常模範圍很寬，RNFL 等參數可能在測量值落入「outside normal limits」之前很久就已有顯著變化。p.82
• Fig 5-14：因 ONH 形態而疑似青光眼的病人追蹤 4 年：初次掃描所有參數正常，RNFL 進行性喪失由 inferior 開始、逐漸影響 superior，global 與 sectoral 參數在 4 年後才明顯異常。p.83
• BMO 作為重複掃描的參考點相對穩定，可能會被認為較有利於偵測進展；但 BMO-MRW 與 rim area 的縱向 signal-to-noise ratio（訊雜比）相對低於 peripapillary RNFL thickness，可能較難偵測變化；這可能源於 BMO 位置隨時間改變，而 BMO 位置改變可能與眼壓波動或青光眼進展中發生的結締組織重塑有關。p.82

OCT 變化的臨床意義與結構－功能關係

• 已有大量證據顯示 OCT 測得的變化具臨床意義：RNFL 流失越快，日後視野缺損風險越高；進行性結構變化可先於視功能喪失。p.82
• OCT 上變化速率較快的病人，進行性視力喪失風險增加，因此有機會較早加強治療，可能保留更多視功能；結合 OCT 與視野資訊、降低兩者固有雜訊的新方法，可能進一步提升進展評估能力⁠^Q1155。p.82
• 結構－功能關係（第 6 章）：早期疾病常可見視神經與 RNFL 的進行性結構變化，而視野看似未進展；較嚴重的疾病則傾向出現視野進行性喪失，而結構變化無法偵測；此看似不一致可能可由兩種檢查的尺度、變異性與 floor/ceiling effects（地板／天花板效應）解釋，因此青光眼追蹤應同時做結構與功能評估⁠^Q1155。BCSC 10 p.106

十二、Imaging of the lamina cribrosa（篩板影像）

• Lamina cribrosa 被認為是青光眼中 retinal ganglion cell 軸突損傷的部位；組織學顯示早期青光眼凹陷始於篩板的結構損傷。p.84
• 因篩板位於 ONH 深處，直到最近仍難以影像評估；enhanced depth imaging（EDI）與 swept-source OCT（SS-OCT，掃頻光源 OCT）等進展使包括篩板在內的較深部結構得以成像⁠^Q1219。p.84
• EDI-OCT 中，最集中聚焦的照明位置較偏後方，位於 choroid（脈絡膜）與內層鞏膜的層次。p.84
• OCT 所用波長影響影像解析度：穿透深度增加時，解析度與訊號強度下降。常用 OCT 波長 840–880 nm；SS-OCT 使用約 1000 nm 波長，穿透較深，且被玻璃體吸收與散射的光較少 → 改善深部 ONH 結構的顯示。p.84
• 影像已可辨識青光眼眼睛篩板的整體與局部構型變化：posterior laminar displacement（篩板向後移位）、篩板厚度改變、focal laminar defects（局部篩板缺損），後者與傳統結構及功能喪失有空間關聯。p.84
• 除篩板深度與厚度變化外，focal lamina cribrosa defects 可能是青光眼的重要結構特徵，有可能成為青光眼視野缺損的預測因子；篩板評估（結合臨床影像工具）可能有助青光眼偵測與進展監測；篩板與神經變化之間的時間關係仍不清楚。p.84

十三、Optical coherence tomography angiography（OCTA，光學同調斷層血管攝影）

• 研究顯示青光眼眼睛的 ONH、視網膜、脈絡膜與眼球後循環血流減少；但這些變化可能只是神經節細胞青光眼損傷的結果，可能沒有預測價值。p.85
• OCTA 是相對新的影像方式，可描繪各視網膜層的血管，定量評估 ONH、視神經盤周圍與黃斑部的微循環。p.85
• 原理：流動的血球會改變 OCT 訊號，藉此區分血管與靜止組織；比較同一組織深度連續 OCT 掃描間 backscattered（反向散射）訊號強度或振幅的差異以建構血流圖；去除病人移動假影後，重複掃描間有移動的部位被假定為視網膜血管中的紅血球。p.85
• 參數：vessel density（血管密度）＝影像範圍內偵測到的血管面積百分比；flow index（血流指數）＝代表平均訊號的無單位參數（範圍 0 到 1）；兩者都是 surrogate measures（替代指標），用於血流測量的效度尚未完全確立。p.86
• 視神經盤周圍與黃斑部的 vessel density 與 flow index 在青光眼與健康人之間有顯著差異，並與視野缺損指標顯著相關；Fig 5-16：青光眼眼睛 vessel density 下降。p.86
• OCTA 影像常見 motion artifacts（移動假影）與 projection artifacts（投射假影）；OCTA 能否在目前 OCT 神經纖維層測量之外，提供足以協助青光眼診斷與進展監測的資訊，仍不清楚。p.86