Ch.13 Preventive Medicine 預防醫學

一、篩檢原則

• Preventive medicine（預防醫學）的目標不只是減少過早的罹病與死亡，也要保存功能與生活品質。p.223
• 非研究目的的篩檢，適用於疾病符合以下條件時：① 能以某種可量測的可靠度偵測；② 可治療或可預防；③ 影響重大（盛行率或嚴重度）；④ 進行性；⑤ 通常無症狀（或症狀可能被病人否認或未察覺）。p.223
• 篩檢技術在處理以下考量之前，不應施用於族群：檢查的 sensitivity（敏感度）與 specificity（特異度）、檢查的便利與舒適、找到問題的成本與找不到問題的成本。p.223
• Sensitivity：在有目標疾病者中，檢查結果陽性的頻率；specificity：檢查排除真陰性結果的能力；relative risk（相對風險）：有某特定發現時罹病機率除以無該發現時罹病機率（詳見第 2 章）。p.224
• 成本可且應以經濟與人的層面衡量，包括不適、功能喪失或死亡的代價。p.224
• 篩檢可為一次性，或序列使用：先用較敏感的檢查，適當時再接較特異的檢查（後者常較昂貴或較難執行）；判斷個別病人的預測值時，醫師應考慮病史、目前用藥與理學檢查結果。p.224

二、心血管疾病篩檢

Hypertension（高血壓）

• American College of Cardiology（ACC）與 American Heart Association（AHA）2017 年 11 月指引：高血壓定義為血壓 ≥130/≥80 mm Hg。p.224
• 全球約 14 億人受影響；美國估計 20 歲以上有 1.16 億人有高血壓。p.224
• 未控制高血壓的後果包括以下風險顯著增加：血栓性與出血性中風、atherosclerotic heart disease（動脈粥狀硬化心臟病）、atrial fibrillation（心房顫動）、鬱血性心衰竭、左心室肥大、主動脈瘤與剝離、周邊動脈疾病、腎衰竭；約 30% 的 end-stage renal disease（末期腎病）與高血壓有關。p.224
• 高血壓符合全部 5 項篩檢條件：可偵測、可治療、高盛行率、進行性傷害、病程晚期之前典型上無症狀（分類與治療見第 4 章）。p.224

Atherosclerotic cardiovascular disease（動脈粥狀硬化心血管疾病）

• 美國：動脈粥狀硬化約占所有年齡層死亡的 1/2、35–65 歲死亡的 1/3；動脈粥狀硬化相關死亡的 3/4 來自 coronary heart disease（CHD，冠心病）。p.224
• 動脈粥狀硬化是永久失能的首要原因，住院日數多於其他任何疾病。p.224
• 早期篩檢的理論基礎：證實危險因子降低與冠狀動脈事件發生率降低相關之後才出現。p.224
• 篩檢顯著冠狀動脈粥狀硬化比篩檢相關的可逆危險因子更昂貴、更耗時；一般合理做法是篩檢心血管症狀與事件史（如胸痛、呼吸困難、昏厥、心律不整、跛行、中風），較特異的檢查（如運動壓力測試、心臟 CT、MRI）保留給較高風險族群。p.225

三、癌症篩檢總覽（ACS Table 13-1）

• 最常見癌症：女性為 breast（乳癌）、lung（肺癌）、colorectal（大腸直腸癌）；男性為 prostate（攝護腺癌）、lung、colorectal。p.225
• 最符合篩檢條件的癌症：乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肺癌、melanoma（黑色素瘤）、泌尿道癌。p.225

American Cancer Society（ACS，美國癌症協會）2021 年無症狀成人早期癌症偵測建議（Table 13-1）

出處 p.226

• 大腸直腸癌：multitargeted stool DNA testing 每 3 年；FIT 或 gFOBT 每年；CT colonography 與 flexible sigmoidoscopy 每 5 年；colonoscopy 非高風險者每 10 年（Table 13-1 起始年齡皆為男女 >45 歲）⁠^Q86。p.226
• 同表乳房攝影：女性 40–44 歲個別化、45–54 歲基線後每年、55 歲以上每 2 年；肺癌：男女 55–74 歲吸菸者 low-dose helical CT，若判定為高風險則每年⁠^Q86。p.226

四、Breast cancer（乳癌）

流行病學

• 肺癌現已超越乳癌，成為 >40 歲女性最常見死因；但乳癌仍是女性最常見的惡性腫瘤。美國與歐洲女性乳癌整體盛行率 13%。p.225
• 2003 年年齡校正發生率下降 6.7%（>50 歲女性下降 12%），主要因 hormone replacement therapy（HRT，荷爾蒙補充療法）使用量減少 50%；Women's Health Initiative（美國 NIH 隨機試驗）中，estrogen + progesterone 的 HRT 與侵襲性乳癌及乳房攝影異常的風險增加相關。p.225
• 1989–2015 年美國乳癌死亡率下降 39%，但 Black 女性死亡率顯著高於 White 女性；目前療法可治癒 >75% 的乳癌。p.225
• 預估 2021 年美國約 281,000 新病例、>43,000 死亡；歐盟預估 355,000 新病例、93,000 死亡。p.225

危險因子

• 已知危險因子皆可由病史得知，存在時特定篩檢更重要：① 一等親有乳癌、卵巢癌或輸卵管癌；② 本人曾有乳癌、卵巢癌或輸卵管癌；③ nulliparity（未曾生產）；④ 30 歲後第一次懷孕；⑤ 初經早或停經晚；⑥ 10–30 歲間胸部放射治療；⑦ BRCA mutation（致病變異）。p.225
• 其他危險因子：乳房密度高、血清 estrogen 或 testosterone 升高、高脂飲食、肥胖、Ashkenazi Jewish（阿什肯納茲猶太）血統、久坐生活。p.225

篩檢方式與建議

• 乳房攝影可偵測的乳癌中約 42% 無法單靠理學檢查發現；乳房攝影篩檢發現者有 1/3 為非侵襲性，或為 <1 cm 的侵襲性癌。p.225
• 因乳房攝影可能偽陰性，最佳偵測策略為理學檢查 + 乳房攝影，任一異常再做 fine-needle aspiration（細針抽吸）或切片。乳房攝影已證實安全有效，目前的低劑量輻射不會顯著增加輻射誘發癌症的風險。p.225–226
• 平均風險女性：40 歲之前一般建議只做諮詢（counseling alone）。p.226
• US Preventive Services Task Force（USPSTF，美國預防服務工作小組）：平均風險女性 50–75 歲每 2 年做乳房攝影篩檢，並應自 40 歲起與女性討論篩檢（課本未列建議等級）。p.227
• ACS：持續建議 45 歲以後每年乳房攝影（Table 13-1：40–44 歲個別化、45–54 歲基線後每年、55 歲以上每 2 年）。p.226–227
• 歐洲指引：類似，建議 45–74 歲每 2–3 年乳房攝影。p.227
• Digital mammography（數位乳房攝影）與 digital breast tomosynthesis（數位乳房斷層合成）一般比傳統底片攝影更敏感；評估工具如 Gail model 可協助估計個別病人的乳癌風險。p.227
• 理想篩檢間隔仍不清楚，但 ACS、USPSTF 建議及英國與歐洲大型研究（如 EUROSCREEN）持續支持乳房攝影的救命價值。p.227
• 其他方式：ultrasonography（超音波）與 MRI；乳房 MRI 比其他方法較敏感但較不特異，應主要用於高風險的較年輕病人，或作為篩檢異常結果的追蹤。p.227
• BRCA1 或 BRCA2 已知突變的女性，一生乳癌與卵巢癌風險大幅增加，需要更密集的諮詢與監測，包括每年乳房攝影與乳房 MRI。p.227

出處 p.226–227

五、Cervical cancer（子宮頸癌）

流行病學與危險因子

• 子宮頸癌是 15–34 歲病人最常見的婦科癌症；美國每年約 14,000 例侵襲性子宮頸癌（約 4000 例死亡）與 45,000 例 carcinoma in situ（原位癌）。p.227
• 全球每年 570,000 例中約 84% 發生在開發中國家；全球罹病女性超過一半會死亡；許多已開發國家（含美國）因細胞學篩檢與 HPV 疫苗接種，死亡率下降 >70%。p.227
• 子宮頸癌是美國第 8 常見的癌症死因；歐盟各國發生率差異大，最高者為 HPV 疫苗接種率低的國家；歐盟目標為 2030 年前女孩在 15 歲前 HPV 疫苗接種率達 90%。p.227
• 危險因子：高風險血清型 human papillomavirus（HPV，人類乳突病毒）、一生性伴侶數、低社經地位、吸菸史、使用類固醇避孕荷爾蒙、其他性傳染病史。超過 99% 的子宮頸癌為 HPV 陽性。p.223, p.227

篩檢

• 早期偵測與適當治療可顯著降低侵襲性子宮頸癌的罹病率與死亡率；印度鄉村大型隨機試驗中，一生一次 HPV 篩檢使子宮頸癌死亡率降低 50%。p.227
• 原位癌時無症狀；最有效的篩檢技術是 HPV 檢測，可用 polymerase chain reaction（PCR，聚合酶連鎖反應）偵測。p.227–228
• 25–65 歲病人應接受單獨 HPV 檢測，或與 Pap test 合併（co-testing）。p.228
• USPSTF 建議（suggests）21–29 歲單獨做 Pap smear，因此年齡層 HPV 檢測偽陽性較高（課本未列建議等級）。p.228
• ACS Table 13-1：女性 25–65 歲，Pap smear 每 3 年；primary HPV 或 co-testing 每 5 年。p.226
• 子宮頸癌存活者應每年做子宮頸與陰道細胞學檢查。p.228

六、Colorectal cancer（大腸直腸癌）

流行病學與危險因子

• 已開發國家的一大殺手（a major killer），發生率與死亡率僅次於肺癌；美國一生累積罹患大腸癌機率約 4.5%，罹病者約 1/3 死於此病。p.228
• 美國整體發生率自 1980 年起下降，但 <50 歲族群發生率穩定上升。p.228
• 多數權威接受「最初良性的 polyp（息肉）約經 10 年發展成大腸直腸癌」的理論；在有設備與受訓人員之處，經大腸鏡移除或燒灼所有息肉已成為標準照護。p.228
• 與發展成大腸癌風險較高相關的因子：息肉較大、數目較多；high-grade dysplasia（高度分化不良）或 villous features（絨毛狀特徵）；先前大腸鏡僅部分移除的 sessile polyp（無蒂息肉）。p.228
• 增加膳食纖維、減少脂肪攝取與較低風險相關；calcium 補充、含 folic acid 的綜合維他命、aspirin 與其他 NSAIDs，與復發性大腸直腸腺瘤風險中度降低相關。p.228

篩檢方式

• 估計廣泛採用篩檢（如 guaiac-based fecal occult blood test［gFOBT］、FIT、flexible sigmoidoscopy、colonoscopy）並積極追蹤陽性者，可使死亡率降低 >50%。p.228
• Fecal DNA testing（糞便 DNA 檢測）可偵測與大腸直腸癌相關的分子腫瘤標記；FIT 與 fecal DNA testing 比 gFOBT 易用且更敏感，病人配合度可能較好；最好的篩檢是病人願意完成的那一種。p.223, p.228
• 較高風險者應考慮更頻繁檢測：ulcerative colitis（潰瘍性結腸炎）或 Crohn disease、大腸癌家族史陽性、African American 後裔。p.228
• Flexible sigmoidoscopy（每 5 年）與居家 gFOBT（每年）曾被建議用於 45–75 歲無症狀成人；因缺乏隨機試驗，建議仍有爭議。Sigmoidoscopy 特異度佳，但會漏掉近端癌。p.228
• FIT、fecal DNA testing 與 gFOBT 現為 ACS 接受的篩檢方式；居家 gFOBT 已證實可使大腸癌死亡率降低最多 40%；做法是在家完成 3 張 gFOBT 卡，年度體檢時單次 gFOBT 不足夠。p.228–229
• Colonoscopy：越來越常用於 >45 歲無症狀病人篩檢；低風險病人結果陰性時每 10 年重複；許多大腸鏡發現的病灶 sigmoidoscopy 無法偵測。p.229
• 極高風險族群（如 familial polyposis［家族性息肉症］病人、大腸癌病人的一等親）曾有人主張每年大腸鏡。p.229
• 大腸鏡缺點：成本較其他篩檢高、所需受訓人力、靜脈鎮靜風險、大腸穿孔（約 0.1%）；優點：可發現可疑息肉並移除，防止進展成癌。p.229
• CT colonography：可能可篩除無腫瘤者，大腸鏡再只保留給有顯著病灶者；對健康狀況不足以接受大腸鏡者可能較適合。p.229
• ACS 現行指引：>50 歲者建議多種篩檢方式，確切方法由醫師與病人討論後決定（見 Table 13-1）。p.229
• 歐洲理事會（European Council）2021 年建議 50–74 歲做 gFOBT 或 FIT 篩檢，但歐盟只有 14% 民眾參與大腸癌篩檢。p.229
• 早期偵測與治療大腸癌，即使有單一轉移病灶，仍可能治癒；治療後監測包括定期病史與理學檢查、血清 carcinoembryonic antigen（CEA，癌胚抗原）、胸腹骨盆 CT。p.229

出處 p.226, p.228–229

七、其他消化道癌症

• Esophageal squamous cell carcinoma（食道鱗狀細胞癌）：菸與酒為主要危險因子，占 80%–90% 病例。p.229
• Esophageal adenocarcinoma（食道腺癌）：主要危險因子為 gastroesophageal reflux disease（GERD，胃食道逆流）、肥胖、Barrett esophagus（長期 GERD 的併發症）。腺癌在已開發國家增加中，開發中地區仍以鱗狀細胞癌為主。p.229
• 食道癌治療效果差，故預防或消除危險因子值得；目前沒有有效的預防性篩檢計畫，多數病人就診時已為晚期或轉移。p.229
• Gastric cancer（胃癌）：似乎與特定地區（日本、中國、中南美洲、東歐、部分中東）、大量攝取 nitrates（硝酸鹽）、胃酸喪失、較低社經地位、血型 A 相關；仍為全球第 2 常見且致命的惡性腫瘤。p.229–230
• 胃癌：常規內視鏡篩檢不符成本效益；在高發生率族群廣泛篩檢並治療 Helicobacter pylori 感染可能是降低胃癌的有效策略；進一步檢查只建議用於高風險族群。p.230
• Pancreatic cancer（胰臟癌）：重度吸菸者比不吸菸者多 2–3 倍；也與慢性胰臟炎、糖尿病、肥胖相關；家族性胰臟癌只占約 5%–10%，但死亡率高於散發型；已找到數個基因突變，可解釋一小部分家族性病例。p.230
• Hepatocellular cancer（肝細胞癌）：在有既存肝病者較常見，尤其 cirrhosis（肝硬化）與 hepatitis B 或 C。p.230

八、Lung cancer（肺癌）與 cutaneous melanoma（皮膚黑色素瘤）

Lung cancer

• 美國與歐洲男女癌症死亡的首要原因；2020 年全球 180 萬人死於肺癌；美國男性肺癌病人 85% 為吸菸者；女性病例數與比例隨女性吸菸增加而上升；隨整體吸菸率下降，美國肺癌發生率與死亡率亦下降。p.230
• 一般族群以胸部 X 光與痰液細胞學篩檢的效用一般認為低；高風險族群篩檢收穫較高。p.230
• 美國 National Lung Screening Trial 與歐洲 NELSON 研究：高風險病人每年接受 low-dose helical chest CT 篩檢，肺癌死亡率下降 20%–25%。p.230
• ACS Table 13-1：男女 55–74 歲吸菸者，若判定為高風險則每年 low-dose helical CT（課本外的新指引，非 p.226 內容：Wolf 等，American Cancer Society 2023 年版肺癌篩檢指引〔CA Cancer J Clin 2024〕：50–80 歲、現在或曾吸菸且吸菸史 ≥20 pack-years 的無症狀者，每年 low-dose CT；曾吸菸者的戒菸年數不作為開始或停止篩檢的條件）⁠^Q86。p.226
• Positron emission tomography（PET）是辨識中央呼吸道早期惡性變化的有潛力工具，fluorescent bronchoscopy（螢光支氣管鏡）也可能有用；痰與血清中的新分子標記具前景。p.230
• 戒菸預防仍是降低肺癌死亡率最有效的方法。p.230

Cutaneous melanoma

• 最致命的皮膚癌，發生率上升速度快於所有其他癌症；美國約每 75 人有 1 人一生中會罹患；ACS 估計 2021 年美國 106,000 新病例、7000 死亡。p.230
• 多數 melanoma 可能源自 dysplastic nevi（發育不良痣）。p.230
• 危險因子：melanoma 或 atypical moles（非典型痣）病史、>50 顆痣、melanoma 家族史、曾有非黑色素瘤皮膚癌、giant congenital nevus（巨大先天痣，>20 cm）、xeroderma pigmentosum（著色性乾皮症）、免疫抑制、UV-A + psoralens 治療、頻繁 UV-A 日曬機、≥3 次嚴重（起水泡）曬傷史。p.230–231
• 較不重要的危險因子：淺色皮膚、頭髮與眼睛；雀斑；不易曬黑；室內工作但戶外嗜好；接近赤道。p.231
• UV 傷害可能造成多數 melanoma；強烈間歇曝曬與 melanoma 直接相關，其他皮膚癌則較與累積曝曬相關；UV 造成 DNA 損傷，通常由 DNA 修復酶修正，但修復能力隨年齡退化。p.231
• ABCDE：Asymmetric（不對稱）、Border irregular（邊緣不規則）、Color variable（顏色不一）、Diameter ≥6 mm、Evolving（大小、形狀或顏色改變）；其他提示：搔癢、出血、型態改變、新病灶或頭皮病灶。p.231
• 每個人都應定期皮膚自我檢查；可疑病灶需轉介皮膚科並可能切片；避開尖峰時段日曬與使用防曬可降低 melanoma 與其他皮膚癌風險；由熟練者執行 dermoscopy（皮膚鏡，epiluminescence microscopy）可提高臨床檢查偵測 melanoma 的特異度。p.231

九、Urologic cancer（泌尿道癌）：攝護腺癌篩檢

• 美國每年約 16% 新癌症病例發生在攝護腺、膀胱、腎臟與睪丸，常見惡性腫瘤多發生於中老年男性。p.231
• 預估 2021 年美國約 248,000 例攝護腺癌新病例（歐洲 336,000）、近 34,000 例死亡；整體發生率雖下降，但較晚期疾病的發生率上升。p.231
• Digital rectal examination（DRE，肛門指診）：有時可早期偵測，但未證實影響死亡率，故不再建議每年 DRE。p.231
• Serum PSA 篩檢仍有爭議，資料提示不影響死亡率；PSA 偽陰性率 15%–38%，PSA 升高者只有約 30% 真的有攝護腺癌；PSA 持續上升的趨勢比單次升高更敏感。p.231
• 因偽陽性高、PSA 篩出的多為微小疾病，治療微小疾病又可能有顯著副作用 → 不再建議常規每年 PSA 篩檢，但較高風險者除外，如 African American 男性、BRCA 帶因者、攝護腺癌家族史陽性者。p.231
• USPSTF（2017）：建議 55–69 歲男性個別化討論攝護腺癌篩檢的風險與益處（課本未列建議等級）；與 European Society for Medical Oncology（ESMO）建議相似。p.231
• ACS Table 13-1：男性 >50 歲討論檢測的風險與益處；高風險男性（65 歲前攝護腺癌家族史、African American、BRCA 帶因者）自 40 歲起每年檢測。p.226
• 許多可偵測的攝護腺癌對生命威脅小；部分研究提示篩檢發現的局部病灶男性中，>75% 可能甚至不需治療；部分低惡性度病人接受了可能不需要的根治治療 → 需要更特異的篩檢方法區分致命與非致命癌症。p.231–232

出處 p.226, p.231

十、傳染病篩檢：結核與梅毒

• 美國主要公衛篩檢針對 tuberculosis（TB，結核）與性傳染病（syphilis、chlamydia、gonorrhea、HIV、herpes simplex virus）；肝炎篩檢主要用於捐血、機構收容族群與醫療工作者，而非一般族群（詳見第 15 章）。p.232

Tuberculosis（結核）

• 全球 1/3 人口感染 Mycobacterium tuberculosis；美國盛行率自 2005 年下降；美國多數 TB 感染發生在外國出生者。p.232
• 其他高風險族群：酒精使用障礙、都市貧民、遊民、注射藥物者、受監禁者、住收容所者、HIV 感染者、老年人。p.232
• 高風險族群仍應做 TB skin test（結核菌素皮膚試驗），陽性應照胸部 X 光並考慮化學預防；部分專家主張所有 <35 歲者在例行健檢時定期做皮膚試驗（偵測兼基線資料）。p.232
• US Occupational Safety and Health Administration（OSHA）建議所有醫療機構進行 TB 風險評估，有指徵才檢測；不再建議常規檢測。p.232
• Interferon-gamma release assay（IGRA，干擾素γ釋放試驗）為血液檢查，可篩檢 TB 暴露；某些情況可能較適合，包括曾接種 BCG 疫苗者。p.232
• 確診 TB 最常用的仍是 acid-fast smear（抗酸性染色）與組織病理；也已有數種 nucleic acid amplification assay（核酸擴增檢驗）。p.232
• 研究中的候選疫苗：subunit、recombinant BCG、inactivated whole-cell；現行 BCG 疫苗可對流行區新生兒提供有限保護。p.232

Syphilis（梅毒）

• 美國梅毒發生率上升，特別是男男性行為者；幾乎都經性傳染；先天性梅毒仍會發生但罕見（2016 年美國 600 例）；因婚前與孕期強制篩檢，先天性梅毒自 1940 年代下降 90%。較佳產前照護與增加孕期梅毒篩檢，可提高發現先天性梅毒高風險嬰兒的可能，因而可及早治療母親。p.232–233
• 原發或次發皮膚黏膜病灶已消失的潛伏期未治療梅毒，只能靠篩檢發現；early latent（早期潛伏）約 25% 在最初 2 年內自發重現具傳染性的皮膚黏膜病灶；late latent（晚期潛伏）應偵測治療，因對中樞神經、主動脈與骨骼系統有長期破壞。p.233
• 篩檢一般用較敏感但較不特異的 nontreponemal 試驗（VDRL、RPR、TRUST），陽性再以 treponemal 試驗（FTA-ABS、MHA-TP、TPPA、TP-EIA）確認；treponemal 試驗自動化後成本下降，現有時用於初篩；ELISA、Western blot、DNA PCR 也可能使用。p.233

十一、預防接種原則與時程

• 1796 年 Edward Jenner 將 cowpox（牛痘）病毒接種於孩童以預防 smallpox（天花）；免疫分 active（主動）與 passive（被動）兩型。p.233
• Active immunization：受接種者對不活化或已殺死的病毒、病毒成分、細菌類毒素或抗原、合成疫苗產生後天免疫反應；免疫持續有賴對目標抗原有反應的細胞株持續存在，某些免疫原可能需要追加劑。p.233
• Live, attenuated vaccine（活性減毒疫苗）一般產生較持久的免疫，但禁用於免疫不全或懷孕者（病原可能在宿主體內複製）；主動免疫理想上應在暴露前完成，但合併主動與被動免疫可在暴露後產生救命的免疫力。p.233
• Passive immunization：自具主動免疫宿主的血清轉移 immunoglobulin 給易感宿主；不會產生主動免疫，有時甚至阻礙主動免疫發展；短暫、不提供長期免疫，但可給已暴露者立即保護。常用產品：pooled human globulin、antitoxins、對特定疾病高抗體效價的 human globulin。p.233
• 美國 Advisory Committee on Immunization Practices（ACIP）時程：0–18 歲、4 個月–18 歲補打（catch-up，給漏打劑次的兒童）與成人時程，見 CDC 網站。p.234
• 對疫苗或其成分有過敏反應者應避免接種；接種後可能產生特發性自體抗體或交叉反應抗體，導致全身性疾病如 Guillain-Barre syndrome（格林-巴利症候群），為罕見但嚴重的併發症；發燒疾病期間應避免接種。p.234
• 多劑時程中斷可繼續；但時程外施打的劑次不計入完成序列。p.234
• 懷孕者：適用 tetanus、diphtheria、influenza 疫苗；hepatitis、pneumococcal 或 meningococcal 疫苗在暴露風險高時適用；其他疫苗可考慮，但須權衡對胎兒罕見的潛在風險。p.234
• 美國以外依 World Health Organization（WHO）、各國計畫或 European Centre for Disease Prevention and Control（ECDC）等建議；一般而言各國兒童時程相當類似，成人建議則各國差異很大（Table 13-2）。p.234

2021 各國成人預防接種建議取樣（Table 13-2，截至 2021 年 10 月 16 日）

出處 p.235

十二、Hepatitis（肝炎）疫苗

• 肝炎病毒有 3 種主要型；美國病毒性肝炎首要原因為 hepatitis A，歐洲最常見為 hepatitis C。p.234

Hepatitis A

• Hepatitis A virus（HAV）通常經口傳染，可來自受汙染水源及未洗或未煮熟食物。p.234
• HAV 疫苗建議對象：12–23 個月兒童，以及 HAV 暴露高風險者（如前往流行區旅客、凝血因子疾病病人、軍人、使用非法藥物者、感染者家人、暴露於病毒的實驗室人員）；美國有 2 種製劑，皆為自人類細胞培養純化的病毒抗原。p.234, p.236

Hepatitis B

• 美國每年約 250,000 例；成人 hepatitis B 病人 6%–10% 成為帶原者，帶原者中 25% 發生 chronic active hepatitis（慢性活動性肝炎）；慢性活動性病人中 20% 死於肝硬化、5% 死於肝細胞癌；全球 2.5 億慢性帶原者。p.236
• 成人 HBV 重組疫苗通常依產品打 2 或 3 劑；90% 受接種者產生保護性抗體（>10 mIU/mL），持續至少 3 年，可能保護達 30 年；抗體 <10 mIU/mL 者建議追加；初次無反應者再次接種後 50% 產生保護性抗體。p.236
• 暴露前接種建議且符合成本效益：所有嬰兒與兒童，及高風險族群：醫療工作者、血液透析病人、>60 歲糖尿病成人、長照機構住民與員工、慢性 HBV 帶原者的同住者與性伴侶、血友病病人、注射非法藥物者、受刑人、性活躍的男男性行為者、HIV 血清陽性者。p.236
• 納入兒童時程後，每年新增 hepatitis B 病例減少，兒童肝細胞癌病例也顯著減少；部分合併疫苗同時預防 hepatitis A、diphtheria、pertussis、tetanus、polio。p.236
• 暴露後預防（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）應考慮於：HBV 帶原母親所生嬰兒的週產期暴露；意外經皮或經黏膜接觸 HBsAg 陽性血液；與 HBV 帶原者性接觸（14 天內）。HBIG 應盡快給予，並同時以加速時程施打重組 HBV 疫苗；合併被動免疫不影響主動免疫的發展。p.236
• 慢性 HBV 合併肝病證據者，抗病毒藥可能改善；必要時用 interferon 或 nucleoside／nucleotide analogues（分別為 entecavir 與 tenofovir），與 lamivudine 相比病毒抗藥性較低。p.236

Hepatitis C

• 美國肝臟移植的首要適應症；CDC 建議所有 1945–1965 年出生的美國成人做一次 hepatitis C 檢測。p.236
• 對慢性感染者早期介入（含治療與酒精諮詢）可減緩病程；hepatitis C 與 E 疫苗開發中。p.236–237

十三、Influenza（流感）與 varicella-zoster（水痘-帶狀疱疹）疫苗

Influenza

• 流感通常自限、後遺症罕見，但在老年人或有慢性病與肥胖（BMI ≥40）者可伴隨嚴重罹病與死亡。p.237
• 流感疫苗產生持久免疫，但 antigenic shift（抗原轉移）主要發生在 type A 而非 type B，需每年重新調配疫苗；保護力與 antihemagglutinin 及 antineuraminidase 抗體的產生相關。p.237
• 流感疫苗在 HIV 血清陽性者與陰性者同樣有效，不論 CD4+ T-cell 數。p.237
• 美國建議所有成人與 >6 個月兒童每年接種（Table 13-2 美國欄：每年，≥6 個月）；1991 年後的疫苗未增加神經併發症風險。p.235, p.237
• 疫苗種類：trivalent 與 quadrivalent inactivated influenza vaccine（IIV，不活化流感疫苗）、recombinant influenza vaccine；live, attenuated influenza vaccine（LAIV）鼻噴劑用於 2–49 歲，但可能不如 IIV 有效。p.237
• 孕婦可安全接種 IIV；照顧嚴重免疫不全病人的醫療人員應接種 IIV。p.237
• 對蛋有過敏性休克（anaphylactic）者不應接種 IIV 與 LAIV，可用 recombinant 疫苗 Flublok 或細胞培養的 Flucelvax；>65 歲另有高劑量疫苗。p.237
• 抗病毒藥可能適用於較易有嚴重後遺症的高風險病人（如老年人、孕婦、某些慢性病者）；因 amantadine 與 rimantadine 出現抗藥性，CDC 等建議用 neuraminidase inhibitor（zanamivir、oseltamivir、peramivir）。p.237

Varicella（水痘）疫苗：Varivax

• Varivax（活性減毒）：美國建議用於>12 個月、免疫正常、無 VZV 感染史的兒童預防水痘；第 2 劑於 4–6 歲給予。p.237–238
• >13 歲者：2 劑，間隔 4–8 週；未曾暴露水痘的醫療工作者也應接種。安全，免疫可達 20 年；CDC 資料：1995–2000 年美國水痘發生率下降 87%。p.238

Herpes zoster（HZ，帶狀疱疹）疫苗：Shingrix 與 Zostavax

• Shingrix：不活化重組 VZV 疫苗，2 劑，FDA 建議用於 ≥50 歲成人以降低 HZ 發生率；2017 年核准，降低 HZ 風險 90%，用於免疫不全病人可能安全；預防 >50 歲病人的臨床 HZ 比先前的 zoster 疫苗有效得多⁠^Q87。p.223, p.238
• Shingrix 不可用於取代年輕者的 Varivax。p.238
• Zostavax：活性減毒疫苗，過去建議用於降低 HZ 風險，現已不在美國供應⁠^Q87。p.238
• 眼科考量：VZV 再活化造成 HZ 的發生率隨年齡增加，80 多歲病人為每 1000 人年 11 例；HZ 發生率在 >60 歲者高 2 或 3 倍（BCSC 1 p.270）⁠^Q87。p.238；BCSC 1 p.270
• 美國每年成人新診斷 HZ 120 萬例，其中 20% 有眼部侵犯，包括 keratitis（角膜炎）與 uveitis（葡萄膜炎）；HZ 發生率在老年病人趨於平穩，在較年輕族群逐漸上升⁠^Q87。p.238
• 眼科醫師應鼓勵 >50 歲病人接種目前的 HZ 疫苗（Shingrix），即使先前已接種 Zostavax⁠^Q87。p.238
• Table 13-2（2021 各國取樣）美國欄的 varicella-zoster virus 成人建議列為 2 劑、≥60 歲。p.235

出處 p.237–238

十四、Measles／mumps／rubella（MMR）與 polio（小兒麻痺）疫苗

Measles（麻疹）

• 疫苗大幅降低麻疹及其腦炎與死亡；1963 年初代為不活化疫苗，保護期不長；1967 年推出活性減毒疫苗，提供持久免疫。p.238
• 減毒疫苗應常規接種於：12 個月大者；1957–1967 年出生且未接種也未感染者；曾接種不活化疫苗者。1957 年前出生者視為已因自然感染而免疫。p.238
• 禁忌：對 gelatin（明膠）或 neomycin 有過敏或過敏性休克史；對蛋過敏者可安全接種；含活性減毒病毒，不可給免疫抑制者。p.238
• MMR 建議所有兒童接種：第 1 劑通常約 12 個月、第 2 劑 4–6 歲，必要時第 2 劑可提早；已不再使用防腐劑 thimerosal，多項研究已駁斥 MMR 與 autism（自閉症）相關的疑慮。p.238
• 未免疫者暴露麻疹後，應於暴露後 6 天內給予 immunoglobulin 預防。p.239

Mumps（腮腺炎）

• 1967 年活性 mumps 疫苗上市後美國病例穩定下降；通常自限，但腦膜徵象可見於最多 15% 病例，青春期後男性臨床病例 orchitis（睪丸炎）最多 20%；其他可能併發症：永久性耳聾、胰臟炎。p.239
• MMR 適用於所有兒童與易感成人（如托育工作者）；原本只打 1 劑者應考慮再接種，特別是即將進大學的學生、醫療工作者、前往流行區旅客。p.239

Rubella（德國麻疹）

• 接種目的在預防胎兒感染與 congenital rubella syndrome（先天性德國麻疹症候群）——母親在第一孕期感染時，最多 80% 胎兒可能發生。p.239
• 美國病例自 1969 年 >56,000 例降至 2005 年 10 例；2004 年宣布在美國消除、2010 年在美洲消除，但世界其他地方仍有罕見爆發。p.239
• 建議成人（尤其女性）接種，除非有免疫證明（1 歲生日當天或之後有接種紀錄，或血清學陽性）或有特定禁忌；單劑皮下注射 MMR 可使約 95% 受接種者獲得對 rubella 的長期（可能終身）免疫。p.239
• 因對胎兒的理論風險，育齡女性只有在未懷孕時才接種。p.239

Polio（小兒麻痺）

• 1955 年第一支疫苗前，polio 造成數千例麻痺；1962 年起廣泛使用口服疫苗，但亞洲與非洲部分國家仍有 polio。p.239
• 兩型：oral poliovirus vaccine（OPV，Sabin）含活性減毒病毒；inactivated poliovirus vaccine（IPV，Salk）含已殺死病毒，皮下注射。p.239
• Vaccine-associated paralytic poliomyelitis（疫苗相關麻痺性小兒麻痺）較常與 OPV 相關，為消除此風險，美國只用 IPV。p.239
• OPV 較便宜、易配送，且會將減毒病毒傳給受接種者的未免疫接觸者使其產生免疫 → WHO 建議開發中國家用 OPV，再加 1 劑 IPV；目前的 bivalent OPV 比舊的 trivalent 較不易造成疫苗相關 polio；WHO 計畫在全球流行病毒根除後改用 IPV。p.239
• OPV 禁用於孕婦或免疫抑制病人，這些人只應接種不活化疫苗。p.239

十五、Tetanus／diphtheria／pertussis 與 rotavirus（輪狀病毒）疫苗

Td、DTaP、Tdap

• Combined tetanus and diphtheria toxoid vaccine（Td）高度有效，用於成人的基礎與追加免疫；舊的兒童疫苗 DTP 已由 DTaP（含 acellular pertussis）取代。p.239–240
• Tdap 的 diphtheria toxoid 與 acellular pertussis 濃度低於 DTaP；美國建議所有 19–64 歲成人打一次 Tdap 追加，尤其所有醫療專業人員與照顧 <12 個月嬰兒者。p.240
• 年輕成人每 10 年追加一劑 Td。p.240
• 對基礎系列是否完成有重大懷疑時：合併類毒素肌肉注射 2 劑、間隔 1 個月，第 3 劑於 6–10 個月後；之後每 10 年追加 0.5 mL。p.240
• 破傷風雖不常見，但 >60% 病例發生在 >60 歲者 → 老年人應在 65 歲時追加一劑。p.240
• 孕婦每次懷孕都應接種 1 劑 Tdap。p.240
• 傷口處置：曾免疫者有嚴重傷口，距上次注射 >5 年 → 給 Td 追加；未曾免疫者有嚴重傷口 → tetanus immunoglobulin + Td。p.240

Rotavirus

• 雙股 RNA 病毒，全球兒童與嬰兒嚴重急性腸胃炎最常見原因；美國有 2 種活性減毒口服疫苗。p.240
• Bovine（牛）病毒株疫苗：3 劑口服，於 2、4、6 個月大；或 attenuated human（減毒人類）疫苗：2 劑，於 2、4 個月大。p.240
• 不建議用於有 intussusception（腸套疊）病史或正接受高強度免疫抑制治療的兒童。p.240

十六、Pneumococcus、Haemophilus influenzae type b 與 meningococcus 疫苗

Pneumococcal pneumonia（肺炎鏈球菌肺炎）

• 社區型呼吸道感染中最嚴重且最普遍者；兒童與成人皆受影響，但 >40 歲者發生率上升；1974 年起出現 penicillin 抗藥菌；老年人菌血性感染即使用抗生素，死亡率仍 >25%。p.240
• PPSV23（23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine，非結合型）：含菌血性疾病最常見的 23 種 Streptococcus pneumoniae 血清型多醣抗原，設計用於免疫正常成人誘發保護性抗體。p.240
• ≥65 歲成人可單獨接種 PPSV23 或與 PCV13 合併，尤其屬高風險者（如心臟或呼吸疾病史、sickle cell disease、脾功能異常、腎與肝病、免疫缺乏）。p.240–241
• 65 歲前接種者，若距初次接種 >5 年，應在 65 歲再接種；PPSV23 對 <2 歲兒童無效。p.241
• PCV（pneumococcal conjugate vaccine）：美國建議所有 <5 歲兒童；美國常用 13-valent（PCV13），歐洲較常用 7-valent；PCV13 肌肉注射 4 劑，於 2、4、6、12–15 個月；涵蓋美國兒童約 80% 侵襲性肺炎鏈球菌疾病。p.241
• PCV 建議用於：所有 <2 歲嬰幼兒、2–5 歲有慢性心肺疾病或免疫抑制的兒童，以及部分 >65 歲成人。p.241
• 肺炎鏈球菌疫苗基礎接種的保護期似乎在 5–7 年後減弱。p.241

Haemophilus influenzae type b（Hib）

• 建議所有兒童在 24 個月前接種；過去 Hib 感染約 60% 為腦膜炎，美國每年約 10,000 例。p.241
• Type b 莢膜增加侵襲性，血清中是否有抗莢膜抗原抗體是決定全身性 Hib 感染易感性的關鍵；疫苗顯著降低 Hib 相關 epiglottitis（會厭炎）、meningitis（腦膜炎）與 orbital cellulitis（眼眶蜂窩性組織炎）的風險。p.241
• 結合型疫苗：莢膜多醣 PRP 與增強免疫反應的成分結合（PRP-OMP、PRP-T）；也有與 DTaP 或 meningococcus 的合併疫苗。p.241
• 接種 2 或 3 劑，第 1 劑於 2 個月大、最後一劑在 6 個月大以後；完成全系列有效率 >95%。p.241

Meningococcus（腦膜炎雙球菌）

• 3 種結合型疫苗預防 A、C、W、Y 血清型：MenACWY-D、MenACWY-TT、MenACWY-CRM。p.241
• 建議對象：所有 11–18 歲青少年；以及軍人、住宿舍的大學生、前往流行區旅客（如撒哈拉以南非洲）、感染者密切接觸者、2–10 或 19–55 歲的高風險病人（尤其脾切除與補體缺乏者）；以及疾病新爆發時。p.241
• MenACWY 疫苗預防 group C 感染散播約 70% 有效，但無法預防疫苗未涵蓋的菌株；免疫可能隨時間減弱，可能需要再接種。p.241
• 另有 2 種 group B（menB）疫苗：建議用於 ≥10 歲、感染風險增加者，包括無脾、補體缺乏或 menB 爆發時。p.241–242

十七、HPV、malaria（瘧疾）與 COVID-19 疫苗

Human papillomavirus（HPV）

• 性傳染病毒，造成肛門與生殖器疣（condylomata）；更重要的是存在於 99% 子宮頸癌，並為男性 penile（陰莖）與肛門癌的主要原因之一。p.242
• HPV 疫苗不能根除既有病毒疾病，因此在開始性行為前接種最有效。p.242
• 9-valent HPV 疫苗：6 個月內打 3 劑，男孩與女孩皆自 11–12 歲開始；US CDC 建議補打至 26 歲；27–46 歲未完整接種者可考慮接種，但在此年齡層效用有限。p.242
• Table 13-2：美國成人建議男女皆接種、3 劑；Finland、France、Spain 僅女性。p.235

Malaria

• 2021 年 10 月 WHO 建議在 Plasmodium falciparum 為主的流行區兒童廣泛使用新瘧疾疫苗 RTS,S（針對 P falciparum sporozoite 的重組融合蛋白）；在迦納、肯亞、馬拉威 800,000 名兒童的先導研究中安全有效，嚴重與致死瘧疾病例減少 30%。p.242
• 其他候選：R21/MM，針對另一種 P falciparum circumsporozoite 蛋白，報告有效率 75%。p.242

COVID-19（SARS-CoV-2）

• 多數疫苗以 SARS-CoV-2 spike protein（棘蛋白）為抗原標的；先前 SARS-CoV-1 與 MERS-CoV 研究顯示抗 spike 抗體可阻止病毒附著宿主細胞。p.242
• 最初核准的分兩類：① messenger RNA vaccines（BNT162b2，Pfizer-BioNTech；mRNA-1273，Moderna）：進入細胞質指揮製造 spike protein，RNA 不進入細胞核、不與宿主 DNA 交互作用；② adenovirus vector vaccines（Ad26.COV2.S，Janssen/Johnson & Johnson；ChAdOx1 nCOV-19/AZD1222，Oxford/AstraZeneca）：使用表現 spike protein 的無複製能力 adenovirus。p.242
• 這 4 種疫苗皆有效，但可能有罕見副作用：部分 mRNA 疫苗接種者發生 myocarditis（心肌炎）；部分 adenovirus vector 疫苗接種者有罕見 血栓併發症，並可能與 Guillain-Barre syndrome 相關。p.243
• FDA 其後給予 protein subunit 疫苗（Novavax）緊急使用授權，有罕見 myocarditis、pericarditis（心包膜炎）與栓塞事件報告。p.243
• 眼科考量：罕見病例報告提及 COVID 疫苗接種後可能的眼部副作用：cranial nerve palsy（腦神經麻痺）、uveitis、central serous retinopathy（中心性漿液性視網膜病變）、Graves disease 與 Vogt-Koyanagi-Harada syndrome 惡化；需進一步研究機轉及與疫苗種類的關係。p.243

十八、旅遊疫苗與新疫苗

Travel immunizations（旅遊預防接種）

• 確切建議取決於目的地、旅行時間長短、是否食用當地食物與未處理的水、與當地居民密切接觸的可能性；資訊見 CDC 與 WHO 網站。p.243
• 所有旅客都應檢視並更新常規兒童疫苗；>6 個月兒童出國前應接種麻疹（MMR）疫苗；成人應完整接種 COVID-19、流感、pertussis 與 tetanus 疫苗。p.243

出處 p.243–244

• 前往瘧疾流行區應查 CDC 或 WHO 網站決定該區化學預防；P falciparum 幾乎都對 chloroquine 與 sulfadoxine/pyrimethamine 抗藥，故不再建議。p.244
• 預防瘧疾用藥：atovaquone/proguanil、doxycycline、mefloquine、tafenoquine、primaquine，皆可能造成嚴重副作用。p.244

New and future vaccines（新疫苗與未來疫苗）

• 已有 anthrax（炭疽）與 Ebola 病毒新疫苗；研究中：HIV、Shigella、Campylobacter、Clostridioides difficile、respiratory syncytial virus（RSV）、Zika、cytomegalovirus（CMV）、herpes simplex type 2、Epstein-Barr virus、TB、Pseudomonas aeruginosa、H pylori、Staphylococcus、Cutibacterium acnes、parainfluenza、leishmaniasis。p.244
• Smallpox 與 plague（Yersinia pestis）等疫苗的開發主要是預期未來可能的生物恐怖攻擊。p.244
• 目前可用人類高效價免疫球蛋白（human hyperimmune globulin）被動免疫治療或預防：rabies、tetanus、CMV、hepatitis A、B、C、herpesvirus、varicella-zoster；RSV immune globulin 已不再供應，但新的單株抗體具前景。p.244
• 也有開發 gonorrhea、syphilis、leprosy、trachoma（砂眼）等疫苗的高度興趣。p.244