Ch.11 Geriatrics 老年醫學

一、本章重點與人口老化

Highlights（本章重點）

• 全球人口年齡中位數幾乎呈指數上升，持續擴大的老年人口對醫療照護是日益增加的挑戰。p.193
• Geriatrics（老年醫學）強調 functional assessment（功能評估）與較全人（holistic）的照護方式，與傳統醫學典範不同；例如考量到年長病人圍手術期的各種因素，單純視力喪失可能不足以作為手術介入的適應症。p.193
• 不成比例地影響年長者的眼科疾病：cataract（白內障）、age-related macular degeneration（AMD，年齡相關黃斑部病變）、ischemic optic neuropathy（缺血性視神經病變）、giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）、diabetic retinopathy（DR，糖尿病視網膜病變）、glaucoma（青光眼）及某些眼部惡性腫瘤。p.193
• 眼科醫師具有獨特資格評估年長病人的視覺限制與視覺需求，並將這些發現告知 geriatrician（老年科醫師）或 primary care physician（基層照護醫師）。p.193
• 轉介 vision rehabilitation（視覺復健）的適當對象：visual acuity（視力）< 20/40、central scotoma（中心暗點）、visual field loss（視野缺損）或 contrast sensitivity loss（對比敏感度下降）。p.193

人口統計

• 美國 65 歲以上人口預估由 2019 年的 5400 萬增加到 2060 年的 > 9800 萬（將近加倍），占總人口比例分別為 14.9% 與將近 25%。p.193
• 全球同期 65 歲以上人口預估增加約 6.17 億、達 16 億，占人口比例由 8.5% 升至 16.7%。p.193
• 未來 15 年老年人數預期成長最快的是 Latin America 與 Caribbean（拉丁美洲與加勒比海，71%），其次 Asia 66%、Africa 64%、Oceania 47%、Europe 23%。p.193

二、The aging eye（老化的眼睛）：生理變化與病理表現

感覺與認知的老化

• 與年齡相關的感覺與知覺變化可能使個人與環境隔絕，並引發複雜的心理反應；可包括聽力與視力減退、智能與身體反應時間變慢、記憶困難增加。p.194
• 許多身體與智能能力可終生保留，其喪失不應被假定為正常老化：味覺與嗅覺、intelligence（智力）、學習能力、sexuality（性能力）。身體、智能或情緒能力的任何改變都可能反映潛在的器質性或心理疾病。p.194

眼部的年齡相關變化（因人而異）

• 眼周與眼瞼皮膚及軟組織隨年齡萎縮；dermatochalasis（眼瞼皮膚鬆弛）與 levator dehiscence（提上眼瞼肌腱膜裂開）可能造成 secondary ptosis（續發性眼瞼下垂）。p.194
• Eyelid laxity（眼瞼鬆弛）可能造成 entropion（眼瞼內翻）、ectropion（眼瞼外翻）與 trichiasis（倒睫）。p.194
• Lacrimal gland dysfunction（淚腺功能障礙）、淚液分泌減少、meibomian gland dysfunction（MGD，瞼板腺功能障礙）與 goblet cell（杯狀細胞）功能障礙，可能造成 dry eye（乾眼）症狀。p.194
• Conjunctiva（結膜）發生萎縮性變化；corneal sensitivity（角膜知覺）下降。p.194
• 瞳孔逐漸 miotic（縮小），對光反應變差。p.194
• Presbyopia（老花眼）、cataract、glaucoma、AMD 與 DR 的發生率增加；contrast sensitivity 與 visual field sensitivity（視野敏感度）下降。p.194
• 某種 refractive error（屈光不正）存在於 > 90% 的年長病人，且仍是 nursing home（護理之家）病人視覺失能的重要原因。p.194

老年人視力喪失的流行病學

• 全球老年人口視力喪失的 4 大主因：AMD、glaucoma、cataract、DR。p.194
• 估計到 2030 年美國將有 370 萬人罹患 AMD、430 萬人罹患 glaucoma、3870 萬人罹患 cataract。p.194
• DR 是美國 working-aged（工作年齡）人口新發 legal blindness（法定失明）的主要原因之一。p.194
• 美國 40 歲以上糖尿病患中，retinopathy 盛行率 28.5%（420 萬人），vision-threatening retinopathy（威脅視力的視網膜病變）盛行率 4.4%（70 萬人）。p.194
• 假設糖尿病盛行率相近，預估 2050 年將有 1600 萬人罹患 DR、340 萬人罹患 vision-threatening DR。p.194

三、門診設計與視覺復健資源

• 眼科大多是門診科別；對年長病人而言，前往眼科診所本身可能是取得眼科照護的主要身體障礙；理想的門診應能容納有各種失能的年長病人。p.194
• 特別有幫助的設計：安全、光線充足且靠近下車處與停車場的診所；自動或輔助門（用拉桿或把手，而非圓形門把）；大字、清楚、位置適當的標示；輪椅可通行的入口與候診區；有扶手的椅子。p.194–195
• 走道、走廊、候診區無障礙物（無地毯、電線及玩具等絆倒危險）、光線充足且高對比；無障礙廁所（加高馬桶座、扶手、輪椅可用洗手台）。p.195
• 受過訓練的人員協助失能病人往返檢查室；聽損病人用的 sound-amplifying headphones（擴音耳機）；聽力與視力減退的病人可在隱私區由人員協助填寫表格。p.195
• 病人須知以大字版與無術語的白話提供；簡化用藥時程並提供照顧者支援。p.195
• American Academy of Ophthalmology（AAO，美國眼科醫學會）在 ONE Network 的 Initiative in Vision Rehabilitation 頁面提供 low vision（低視能）處置資源，包括病人衛教單張，以及眼科醫師以外的視覺復健資訊。p.195

四、Psychology of aging（老化心理學）與 depression（憂鬱症）

老化心理學

• 老化心理受多種因素影響，包括身體變化、adaptive mechanisms（適應機制）與 psychopathology（精神病理）；每位年長病人有獨特的心理特質與社會生活史。p.195
• 有害的變化並非普遍存在；在沒有疾病時，性格成長與學習能力可終生持續。p.195
• 隨年齡增長，「失去」越來越常見：地位、身體能力、親人與收入；對失去社會與個人權力、以及隨之失去獨立性的恐懼很常見；死亡的現實對心理狀態的影響也日增。這些失去都會增加 depression 的發生率。p.195

Depression 的流行病學與自殺

• Depression 是老年族群最常見的精神問題；在 primary care（基層醫療）就診的年長病人約 1/4 有臨床憂鬱。p.195
• Macular degeneration（黃斑部退化）病人的憂鬱盛行率更高，達 30%–40%。p.195
• 美國超過 65 歲的 White（白人）男性自殺率是一般人口的 5 倍；最主要被提及的原因是 loneliness（孤獨），另有財務問題與健康不佳。p.195–196
• 年長美國女性自殺身亡遠較少見，但年長女性企圖自殺的頻率高於年長男性。p.196
• 美國與幾乎所有 European Union（歐盟）國家的老年自殺率已下降；促成因素：心理健康照護可近性改善、自殺防治訓練、減少接觸致命工具（firearms（槍械）與藥物）、負責任的媒體報導、提高意識，以及減少心理健康汙名的教育。p.196

診斷（DSM-5）

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（DSM-5）明確區分 late-life depression（晚年憂鬱症）與由一般內科疾病（及其治療藥物）造成的憂鬱症狀；後者的建議診斷名稱為 mood disorder（情緒障礙）。p.196
• Major depressive disorder（重度憂鬱症）：發作期至少 2 週的 depressed mood（憂鬱情緒）或對活動失去興趣或愉悅感，再加上下列 ≥ 4 項症狀。p.196
• 症狀清單：食慾改變伴體重減輕或增加；明顯體重減輕或增加；睡眠障礙；agitation（激躁）；性慾減退；retardation（遲滯，動作變慢）；失去活力；無價值感或罪惡感；專注與決策困難；反覆出現自殺或死亡念頭。p.196

年長者憂鬱的表現

• 年長者的憂鬱徵象與症狀和年輕族群相似，但年長憂鬱病人較年輕病人更可能有 somatic（身體化）或 hypochondriacal（慮病）的擔憂、淡化憂鬱症狀（masked depression，隱匿性憂鬱），以及有 psychotic delusional disease（精神病性妄想）；但較不可能陳述罪惡感。p.196
• Subclinical depression（亞臨床憂鬱）最常見的表現：新的醫療擔憂、疲倦、注意力不集中、既有症狀與疾病加重、過度關注健康、對愉快活動的興趣減退。p.196

眼科醫師的角色

• 眼科醫師的角色是辨識並轉介憂鬱病人，或留意誘發因素。p.196
• 誘發因素例：功能喪失，如中度或重度視力喪失（可如 neovascular AMD（新生血管型 AMD）般突然發生）可誘發憂鬱；配偶近期過世也可能。p.196
• Charles Bonnet syndrome（查爾斯邦納症候群）與視力喪失相關，可能造成憂鬱，因為病人可能害怕自己正在發生嚴重心理疾病或 dementia（失智症）。p.196
• 眼科用藥如 β-blockers（β 阻斷劑）與 α-agonists（α 致效劑）可能造成疲倦、憂鬱與認知減退。p.196
• Red flags（警訊）可能包括頻繁到眼科就診與無法解釋的視力喪失。p.196
• 眼科場合篩檢憂鬱並不普遍，但可能對讓病人得到照護極有幫助；可能需要適當轉介做此類檢測。p.196

篩檢：Patient Health Questionnaire-2（PHQ-2）

• 許多 targeted screening tests（標靶篩檢，又稱 case-finding instruments）會詢問憂鬱情緒與 anhedonia（失樂症）——無法從通常會帶來愉悅的活動中感受到愉悅的心理狀態。p.197
• PHQ-2：簡短、sensitive but not specific（敏感但不具特異性）；不提示也不確立最終診斷，也不監測憂鬱嚴重度，但可作為憂鬱篩檢的第一步。p.197
• 自填問卷，共 2 題，每題 0–3 分：（1）過去一個月，是否因感到低落、憂鬱或無望而困擾？(2) 過去一個月，是否常因做事缺乏興趣或樂趣而困擾？p.197
• 第 1 題答「是」時，病人極有可能有憂鬱；第 2 題可增加敏感度與特異度。p.197
• 任一題得 2 或 3 分即視為陽性，與 DSM 的憂鬱標準相符；這些結果應與病人的基層照護醫師討論。p.197
• Alzheimer disease（阿茲海默症）與 dementia 見本冊第 12 章。p.197

五、Elder abuse（老人虐待）

定義與流行病學

• 依 World Health Organization（WHO，世界衛生組織），elder abuse 是重要的公共衛生問題、侵犯人權，並且是疾病、傷害、生產力喪失、孤立與絕望的重要原因。p.197
• National Elder Abuse Incidence Study（1998）：1996 年將近 50 萬名 60 歲以上者曾遭身體虐待、疏忽或以某種方式不當對待；此研究根據 Adult Protective Service（成人保護服務）紀錄與 sentinel reports（哨兵通報，例如社區專業人員通報），因大多數老人虐待案件未被通報，很可能低估了問題的真實規模。p.197
• 2017 年 systematic review 與 meta-analysis（統合 28 國 52 項研究）：估計前一年有 15.7% 的 60 歲以上者遭受某種形式的虐待。p.197
• 美國 elder maltreatment（老人不當對待）盛行率報告為研究參與者的 7.6%–10%，估計影響 11.4% 的 60 歲以上成人。p.197–198
• 全球估計每 24 件老人虐待只有 1 件被通報，部分原因是年長者常害怕向家人、朋友或主管機關報告。p.198

危險因子與類型

• 主要危險因子：婚姻、財務與法律困難造成的外部壓力；dependent relationships（依賴關係）（例如施虐者可能在財務或住所上依賴年長病人，或反之）；精神疾病與物質使用；社會孤立；對正常老化或病人醫療、營養需求的錯誤認知。p.198
• 不當對待可發生在家中、assisted living facilities（輔助生活機構）或 nursing homes。p.198

出處 p.198

眼科醫師的辨識

• 眼科醫師可能是第一位見到受虐或被疏忽年長病人的醫師；徵象可能很細微，及早辨識是關鍵。p.198
• 可提醒臨床醫師可能有虐待的情況：眼鏡破損且病人表示被打或被虐待；身體虐待證據（如瘀青、black eyes（熊貓眼）、骨折、撕裂傷、處於不同癒合階段的傷口、燒燙傷、鞭痕、局部掉髮，或無法解釋的 subconjunctival（結膜下）、retinal（視網膜）或 vitreous hemorrhage（玻璃體出血））。p.198
• 其他警訊：反覆到急診或門診；照顧者或病人的病史互相矛盾或不可信；無法解釋的延遲就醫；無法解釋、不一致、含糊或解釋不清的傷害；「容易發生意外」的病史；病人對照顧者表現矛盾、憤怒、敵意或恐懼；不配合追蹤或照護指示。p.198
• 有時必須在照顧者離開診間時詢問病史；針對病人的直接問題：家中是否有人試圖傷害你？是否有人試圖讓你做不想做的事？是否有人未經你同意拿走你的東西？p.198

記錄與通報

• 任何疑似老人疏忽或虐待都應寫完整的書面報告；可疑傷害的記錄是強制性的，包括傷害的類型、大小、位置、特徵與癒合階段。p.198
• 老人虐待的通報規定各州不同，許多地區設有通報專線；醫師應了解當地的成人保護服務、社區社會服務與執法機關。p.198–199

六、Osteoporosis（骨質疏鬆症）

• WHO 定義：特徵為 low bone mass（低骨量）與骨組織結構退化，導致骨折易感性增加，尤其是 hip（髖部）、spine（脊椎）與 wrist（腕部）。p.199
• 是重要的全球公共衛生問題，且日益常見；所有種族與族群皆可發生，但 non-Hispanic White（非西班牙裔白人）女性與 Asian（亞洲）女性風險高於其他族群。p.199
• 估計全球超過 50 歲者，每 2 位女性有 1 位、每 4 位男性有 1 位，一生中會發生骨質疏鬆相關骨折；美國每年 150 萬件骨質疏鬆相關骨折。p.199
• 年長病人髖部骨折可使死亡率增加 4 倍，30% 於 12 個月內死亡。p.199
• 髖部骨折者在骨折後 1 年內進入 nursing home 的風險為 20%；估計將近 50% 髖部骨折的女性無法完全恢復先前功能；許多髖部骨折病人功能下降，並增加孤立感、憂鬱與 fear of falling（害怕跌倒）。p.199
• 歐盟每年骨折造成 200 萬 disability-adjusted life-years（DALYs，失能調整生命年），多於 hypertensive heart disease（高血壓性心臟病）或 rheumatoid arthritis（類風濕性關節炎）。p.199

眼科考量：bisphosphonates（雙磷酸鹽類）

• 應注意骨質疏鬆病人正在使用的藥物；bisphosphonates 常開給 postmenopausal（停經後）女性以抑制 bone resorption（骨吸收），可能影響眼睛健康。p.199
• 部分研究報告 bisphosphonates 與眼部發炎疾病相關，包括 conjunctivitis（結膜炎）、uveitis（葡萄膜炎）、episcleritis（上鞏膜炎），以及可能威脅視力的 scleritis（鞏膜炎）。p.199
• 另一方面，一項 veterans（退伍軍人）研究發現，開立 bisphosphonate 後 uveitis 和／或 scleritis 的發生率低，且與對照組無顯著差異。p.199

七、Falls（跌倒）

流行病學

• 跌倒是美國年長者受傷與死亡的主要原因之一；跌倒的發生率與嚴重度隨年齡增加。p.200
• 美國超過 65 歲的成人約 1/3 每年跌倒，但不到一半會告訴醫師。p.200
• 2019 年 300 萬名美國年長者因跌倒在急診接受治療，34,000 名年長成人死於非故意跌倒傷害。p.200
• 跌倒造成超過 65 歲者 > 60% 的 traumatic brain injuries（TBIs，創傷性腦損傷）；美國跌倒相關 TBI 每年造成 17,408 人死亡。p.200
• 2015 年跌倒的總醫療費用 > 500 億美元，其中 Medicare 與 Medicaid 負擔 75%。p.200
• 男性較可能因跌倒死亡；年長 White 個人因跌倒死亡的可能性是年長 Black（黑人）個人的 2.4 倍；年長 non-Hispanic 者的致命跌倒率高於年長 Hispanic 者。p.200
• 害怕跌倒可能使年長者限制活動 → 體能下降 → 反而增加實際跌倒風險。p.200

預防

• 預防跌倒是關鍵；年長者可藉由規律運動、增加腿部肌力與平衡、請醫師或藥師檢視可能造成頭暈或嗜睡的藥物，以及每年檢查眼睛（更新眼鏡或評估限制視力的眼疾）降低跌倒機會。p.200
• 居家：移除絆倒危險物、浴室裝扶手、樓梯旁（如住家入口）裝欄杆、改善照明。p.200

視覺與跌倒

• 視覺疾患是跌倒的常見原因；美國與英國的近期研究提示，年長者有視覺障礙時跌倒的可能性幾乎加倍。p.200
• 眼科醫師可藉由以下方式協助降低跌倒風險：詢問病人上述可降低跌倒風險的活動；辨識並治療視覺疾患（包括屈光不正），以減少跌倒的眼部原因；轉介 vision rehabilitation 做完整評估，並訓練善用殘餘視力。p.200
• 任何眼疾造成視力下降的病人，尤其是視野縮小與對比敏感度下降者，跌倒風險最高。p.200
• Low vision 合併 ≥ 1 種其他慢性病的病人，自述完成 activities of daily living（ADLs，日常生活活動）的困難，多於只有視覺障礙或只有慢性病者。p.200
• 一旦得知跌倒史，眼科醫師有責任通知病人的基層照護醫師，或轉介到具備年長者跌倒處置資源的多專科醫療機構。p.200

白內障手術與跌倒

• 許多 ADLs 需要不同視覺成分的適當功能：近、中、遠距視力，以及周邊視力、binocular vision（雙眼視覺）、depth perception（深度知覺）、contrast sensitivity 與 color vision（色覺）。p.201
• Cataract surgery 改善功能性視覺狀態，使整體 health-related quality of life（健康相關生活品質）、心理健康與情緒福祉改善；視覺功能在身體表現（尤其行動力）中扮演重要角色。p.201
• 白內障摘除後年長者跌倒率下降；與未手術的白內障病人相比，術後 1 年 hip fracture 發生率較低。p.201
• 第二眼手術後，因 stereopsis（立體視覺）改善，跌倒風險進一步降低。p.201

八、年長病人的 perioperative considerations（圍手術期考量）

術前評估

• 單純視力喪失可能不是手術介入（如白內障手術）適當的唯一適應症；其他需考慮的因素：共存的神經與精神疾病、遵從術後用藥的能力、是否有照顧者。p.201
• Frailty（衰弱）：與老化相關、以生理衰退為特徵的症候群，特點是對不良健康結果明顯脆弱；會使部分年長者較難耐受並適應急性疾病或醫療與手術介入（如眼科手術）等壓力源。p.201
• FRAIL scale 等衰弱評估工具可能有助於眼科處置前的風險分層。p.201

出處 p.201

• 總分 0–5（0 = 最好，5 = 最差）：frail（衰弱）3–5、pre-frail（衰弱前期）1–2、robust（健壯）0。p.202
• 術前應記錄 functional assessment：視力喪失對閱讀、開車、正確服藥、獨立使用電話等工作的影響。p.202
• 應記錄所有處方藥，以確保不與圍手術期用藥交互作用；其中部分藥物也可能有眼部副作用。圍手術期處置見本冊第 16 章；輕度失智病人及有法定監護人或照顧者需參與者的 informed consent（知情同意）見本冊第 12 章。p.202

Delirium（譫妄）與 confusion（意識混亂）

• 年長手術病人圍手術期可能容易出現 confusion 或 delirium；估計白內障手術後約 4%–5% 病人發生 delirium。p.202
• 可減輕或預防 confusion 的措施：盡量減少術前鎮靜或精神作用藥物；由護理或輔助人員提供病人與家屬適當衛教與定向；術後仔細監督與安撫（熟悉的面孔可能有助安撫病人）；盡量減少使用 restraints（約束）；家屬盡早進入恢復室；盡早移除眼罩並提供適當的眼睛保護。p.202

麻醉、行動與術後復健

• 單用 topical anesthetic（表面麻醉）可能不適合，因為 cognitive impairment（認知障礙）等共病及其他狀況使病人術中難以配合。p.202
• 眼內手術後視力下降的病人可能行動受限或跌倒風險增加；但長期不動有虛弱、pressure ulcers（壓瘡）等風險 → 應鼓勵盡早積極復健。p.202

Advance directives（預立醫療指示）與溝通

• 門診眼科手術的手術或麻醉併發症雖罕見，但可能造成危及生命的狀況。p.202
• 任何手術介入前（包括雷射治療、眼周注射或麻醉），手術醫師須留意既有的指示（例如 do-not-resuscitate order（DNR，不施行心肺復甦術醫囑）或 living will（生前預囑）），並在嚴重問題發生前與病人及家屬討論可能的治療決定。p.202
• 可討論的議題包括治療的限度、抗生素，以及病人生活狀況的改變；術前與病人和家屬（尤其失智個案）坦誠公開討論，讓他們能在自身信念體系下考量，而不受緊急狀況造成的混亂干擾。p.202
• 討論的內容、情境、時間與日期應詳實記錄在病歷，並與病人、家屬及基層照護醫師或老年科醫師分享。p.202