Ch.1 Social Determinants of Health 健康的社會決定因素

一、本章重點

• Social determinants of health（SDOH，健康的社會決定因素）是 health disparities（健康差距）的主要驅動因素。p.3
• 處理 SDOH 是「營造能促進所有人充分達到健康與福祉潛能的社會、物理與經濟環境」（Healthy People 2030）所必要的。p.3
• 眼科領域的就醫可近性與結果差距普遍存在。p.3
• 在美國，教育程度較低、收入較低、屬於代表性不足的種族或族裔群體（underrepresented racial or ethnic group）、無保險或持非私人保險（nonprivate insurance），已顯示與較高的自述視覺障礙（self-reported visual impairment）比率及較低的就醫可近性相關。p.3
• 眼科醫師在每一次臨床接觸中，都應評估 SDOH 對病人診斷與治療的影響。p.3

二、基本定義與政策背景

健康與 SDOH 的定義

• 健康不是沒有疾病，而是處於安適（wellness）狀態；健康是個人因素（例如遺傳、行為、人口學特徵）與族群層級因素（醫療照護體系與政策）複雜交互作用的結果（Figure 1-1）。p.3
• SDOH（又稱 social and physical determinants of health）：人們成長、生活、學習、工作與老化所處環境中、會影響健康結果的各種條件。p.3
• 過去數十年，越來越多證據提示（suggested）：複雜的社會、物理與經濟條件對健康結果與預期壽命的影響，大於醫療照護本身。p.3

Health equity、health inequity 與 health disparity

• World Health Organization（WHO，世界衛生組織）2008 年報告指出社會正義攸關生死，影響人們的生活方式、因而罹病的機會以及早逝風險；報告呼籲以有組織的全球行動處理 SDOH，以達成 health equity。p.3
• Health equity（健康公平）：所有人不論受社會因素決定的處境為何，都達到最高的健康水準。p.3
• Health inequities（健康不公平）：不同族群之間可避免、不公正且系統性的健康狀態差異，並導致 health disparities。p.3
• Health disparities（健康差距）：Healthy People 2030（美國 Department of Health and Human Services 的計畫）定義為與經濟、社會或環境劣勢密切相關的一種特殊健康差異；不利地影響那些因種族或族裔、宗教、社經地位、性別、年齡、心理健康、認知／感覺／肢體障礙、性傾向或性別認同、地理位置，或其他歷史上與歧視或排斥相關的特徵，而系統性地遭遇較大社會或經濟健康阻礙的群體。p.3–4
• 追求 health equity 需要全社會協力移除歧視、貧窮等障礙及其諸多後果。p.4

Healthy People 2030 與 AAO

• Healthy People 2030 的 5 個總目標（overarching goals）中，有 1 個專門與 SDOH 相關，目標是營造能促進所有人充分達到健康與福祉潛能的社會、物理與經濟環境。p.4
• 2020 年 American Academy of Ophthalmology（AAO，美國眼科醫學會）成立 Taskforce on Disparities in Eye Care，處理與健康不公平相關的議題，包括就醫可近性、health literacy（健康識能）與人力多元性（workforce diversity）；其論文刊於 2022 年 10 月號 Ophthalmology。p.4

Figure 1-1：健康與醫療照護差距的主要潛在決定因素

出處 p.4

三、SDOH 的領域分類

• 認識不同族群因所處環境而經歷的社會、經濟與物理條件，是理解與處理 SDOH 的基礎；SDOH 可分為以下領域（domains）。p.5

出處 p.5

• Discrimination 雖可歸入 community and social context 領域，但它與所有 SDOH 領域都有複雜的關係。p.5
• Figure 1-2（KFF 圖）：Racism and Discrimination 橫跨全部 6 個領域（位於各領域標題與其列舉項目之間），6 個領域共同導向健康結果（mortality、morbidity、預期壽命、醫療支出、健康狀態、功能限制）。p.5

出處 p.5

四、Health Care System（醫療照護體系）

就醫障礙

• 美國在取得醫療照護與獲得高品質照護上有顯著障礙。p.5
• Affordable Care Act（平價醫療法案）實施後無保險比率雖下降，但美國仍有約 10% 的人無保險。p.5
• 代表性不足的種族與族裔群體、低收入者等弱勢族群，無保險的風險最高。p.5
• 健康保險涵蓋不足造成高額自付費用（out-of-pocket costs），仍是就醫可近性最大的障礙之一。p.5–6
• 美國嚴重視力喪失的地理差距已有充分文獻記載。p.6
• Medically Underserved Areas（醫療服務不足地區）與 Health Professional Shortage Areas（醫事人力短缺地區）：經聯邦政府認定為基層醫療、牙科或心理健康服務短缺的地理區域、族群或機構。p.6
• 其他障礙：交通不便、醫療資源有限、醫病溝通不良。p.6
• 溝通不良可能源於：病人恐懼或缺乏信任、時間不足、文化與語言隔閡、識字程度較低。p.6
• 這些 social complexity risk factors（社會複雜性風險因素）與預防保健及慢性病處置的較差結果相關。p.6

眼科考量：Medicaid 與青光眼照護

• 新診斷 primary open-angle glaucoma（POAG，原發性隅角開放性青光眼）的 Medicaid 病人，在初次診斷後 15 個月內接受的青光眼檢查明顯少於有商業健康保險的病人。p.6
• 此差距在持 Medicaid 的 Black 病人最為明顯：與有商業保險的 Black 病人相比，未接受青光眼檢查的 odds 增加 291%。p.6
• Black 病人比 White 病人更可能因 POAG 失明，顯示改善 Medicaid 受益人及代表性不足種族與族裔群體青光眼照護品質的重要性。p.6

此領域的優先改善方向

• 擴大適當保險涵蓋，以及基層醫療與其他醫事人員的可近性。p.6
• 著重預防保健。p.6
• 改善醫病健康溝通：cultural competency（文化能力）訓練，並確保有多種語言、符合適當教育程度的衛教資料。p.6
• 提供 telehealth（遠距醫療）以改善服務並擴大可近性。p.6
• 在社區健康中心提供視力服務，並在服務不足地區進行視力外展（vision outreach）。p.6
• 優化電子病歷，用於篩檢與病人溝通。p.6

五、Economic Stability 與 Education

Economic stability（經濟穩定）

• 大量研究證實低社經地位與貧窮對健康結果有不良影響。p.7
• Economic stability 是最重要的 SDOH 之一，因為它影響所有其他領域。p.7
• 沒有穩定就業的人可能無法取得健康保險，也可能經歷糧食不安全、居住不穩定與不良工作環境，這些都對健康的許多面向有複雜影響。p.7
• Healthy People 2030 的目標之一是協助更多人達到經濟穩定：就業計畫、職涯諮詢、提供高品質托育，以及協助取得優質食物、穩定住所、醫療與教育的政策。p.7
• 眼科考量：refractive error（屈光不正）、cataract（白內障）、glaucoma（青光眼）與 diabetic retinopathy（糖尿病視網膜病變）等眼疾已知存在社會人口學差距。p.7
• 眼科考量：Uhr 等人分析美國成人視覺障礙的種族與社經差距，發現教育程度較低、收入較低、為有色人種病人（patient of color）、無保險或持非私人保險，與較高的自述視覺障礙比率及較低的就醫可近性相關。p.7

Education（教育）

• 較高教育程度與較佳健康結果、正向健康行為及較長預期壽命強烈相關。p.7
• 幼兒教育以及初等與中等教育是未來健康的關鍵決定因素，因此盡可能在人生早期處理教育可近性與品質的差距至關重要（critical）。p.7
• Health literacy 不佳與服藥／醫囑遵從性差、預防服務利用減少及死亡率增加相關。p.7
• 提供給病人的衛教資料應配合目標族群的 health literacy 程度。p.7
• 眼科考量：在醫療服務不足的都市社區，教育程度為高中或以下者近期接受眼科檢查的可能性，顯著低於教育程度高於高中者；前者也較常回報保險、交通與知識不足是眼科就醫的障礙。p.7

六、Neighborhood、Food 與 Community

Neighborhood and physical environment（鄰里與物理環境）

• 人們生活、學習、工作與遊憩所在的鄰里與物理（建成）環境，對健康與福祉有直接影響。p.8
• 可能對健康結果造成負面影響的眾多因素包括：高犯罪與暴力率、不安全的空氣或水、步行友善度差，以及健康食物、公園、遊戲場、健康工作環境或交通的取得受限。p.8
• Area Deprivation Index（ADI，地區剝奪指數）：由 17 個美國人口普查變項、依郵遞區號（zip code）計算所得的指標，包括教育程度、就業、收入、家戶特徵與住房，用來評估鄰里層級的社經劣勢程度。p.8
• 眼科考量：居住在社經劣勢較嚴重的鄰里（以 ADI 衡量），與不遵從初次轉介眼科做 diabetic retinopathy 篩檢相關。p.8

Food（食物）

• 食物（尤其營養食物）的取得是直接影響個人健康的關鍵 SDOH。p.8
• Food insecurity（糧食不安全）：缺乏穩定取得足夠食物以維持活躍、健康生活型態的管道；影響 10.5% 的美國家戶。p.8
• Food insecurity 與營養不良是已知的慢性病危險因子，例如肥胖、糖尿病、高血壓與癌症。p.8
• 營養食物選擇的可近性與可得性，受 economic stability、neighborhood and physical environment、education 等其他 SDOH 影響。p.8

Community and social context（社區與社會脈絡）

• 社會、家庭與社區網絡是重要的支持系統，可顯著影響健康結果。p.8
• 公民參與、社會凝聚力與社區參與等因素，可藉由減輕壓力帶來正面健康效果。p.8
• 醫療提供者參與社區，可能改善醫病關係並建立病人信任。p.8
• Physician-patient concordance（醫病一致性）：醫師與病人在性別、種族與族裔、語言與文化上的一致，與病人滿意度及遵從性增加相關。p.8

七、Discrimination 與 SDOH

• Discrimination（歧視）：一種社會結構性的行為，導致個人或群體因種族或族裔、生理性別、性別認同、性傾向、年齡、身心障礙、宗教、社經地位或其他因素而受到不公平對待，可顯著影響弱勢族群的健康。p.8

Race and ethnicity（種族與族裔）

• Racism（種族主義）：基於種族或族裔的一種歧視，造成有色人種病人健康結果的顯著差距。p.9
• Racism 有不同形式（例如internalized（內化）、interpersonal（人際）、systemic（系統性）），可有多種表現（例如刻板印象、信念），可為有意或無意。p.9
• US Census Bureau（美國人口普查局）預估：代表性不足的種族與族裔群體將在 2045 年前占美國人口一半以上。p.9
• 2020 年 American Medical Association（AMA，美國醫學會）通過政策，承認 racism 是公共衛生威脅，並承諾積極消除整個醫療照護中的種族主義政策與做法。p.9
• 種族與族裔歧視對 SDOH 的影響複雜、多面向且相互關聯：例如美國有色人種社區受貧窮影響不成比例；受貧窮影響者較可能教育程度較低，也較可能住在高犯罪率、營養食物、安全戶外運動空間與乾淨水源取得不佳的鄰里；這些因素都不利於健康、生活品質與健康結果。p.9
• 眼科考量：與 White 病人相比，Black、Latino 及其他有色人種病人的 refractive error、diabetic retinopathy、cataract 與 POAG 比率較高。p.9
• 眼科考量：Black 與 Latino 病人雖然視覺障礙與失明的風險較高，卻比 White 病人較少由眼科醫師診治或接受散瞳檢查（dilated examination）。p.9

Sex and gender（生理性別與社會性別）

• Sex（生理性別）：WHO 定義為由染色體組成與生殖器官界定的個體生物與生理特徵差異；通常在出生時指定（male、female 或 intersex（雙性））。p.9
• Gender（社會性別）：社會建構，指社會賦予男性與女性的角色與期待，會隨時間演變。p.9
• WHO 認為 gender 是影響 SDOH 的重要因素：性別不平等在全球造成女性的健康風險，男女之間權力關係不平衡會影響求醫行為與健康結果。p.9
• 眼科考量：一項美國研究探討 retinal detachment（視網膜剝離）修復的生理性別（sex）差異，發現女性因視網膜剝離診斷而接受手術的 odds 降低 34%，且其視網膜剝離以不同類型的手術修復；需要更多研究以釐清 sex 與 gender 差距在眼科照護中的角色。p.9–10

Sexual orientation and gender identity（性傾向與性別認同）

• Gender identity（性別認同）：個人對自身性別的認知，包括 male、female、transgender（跨性別）與 nonbinary（非二元）分類。p.10
• 研究顯示 LGBTQ+（lesbian、gay、bisexual、transgender、queer 和／或 questioning 及其他性身分）者經歷醫療照護差距，且自青春期起有較高的精神疾病與物質濫用疾患（substance abuse disorder）比率。p.10
• 社會汙名與騷擾、醫療提供者缺乏文化能力、保險涵蓋率低等因素，促成此族群整體的健康負擔。p.10
• 同時屬於有色人種社區的 LGBTQ+ 者，面臨更大的健康差距。p.10

Age and disability（年齡與身心障礙）

• 老年人與身心障礙者特別容易受到歧視及其後果的影響。p.10
• 老年人隨老化較易罹患疾病與慢性病，許多人除了歧視之外還面臨收入有限、身體與認知限制等相當大的障礙。p.10
• Ageism（年齡歧視）：針對老年人的刻板印象、偏見與歧視，已證實會導致較差的健康結果。p.10
• 身心障礙成人比無障礙者較可能自評健康為普通或差，並回報較高的肥胖、缺乏身體活動與吸菸比率。p.10
• 醫療專業人員對身心障礙者的偏見可能是照護差距的促成因素之一。p.10

八、眼科醫師處理 SDOH 的策略

• 眼科醫師可在處理弱勢病人族群（vulnerable patient populations）的 SDOH 上扮演重要角色，可採用以下多種策略。p.10
• 每次病人接觸都評估 SDOH 對病人生活的影響：如同取得現病史、內科／眼科病史，眼科醫師與團隊可評估 SDOH 在病人生活中的角色、可能如何影響健康，以及如何更有效地提供照護；American Academy of Family Physicians（美國家庭醫師學會）提供建議的篩檢工具。p.10
• 處理執業中的偏見：省思如何看待社經地位、教育或識字程度較低的人；藉由承認潛在偏見，眼科醫師與員工可設法減輕這些偏見可能對病人照護造成的影響；可考慮做 Implicit Association Test（內隱聯結測驗）找出自身的無意識偏見，並考慮要求所有診所員工接受內隱偏見訓練。p.11
• 以病人為中心的照護：以同理（empathy）、好奇（curiosity）與尊重（respect）為原則；考量病人的文化價值、信念、家庭動態與決策方式、傳統習俗與靈性、可能的不信任、偏好的溝通方式及社會人口學因素。p.11
• 將病人的社會支持結構整合進執業：授權團隊其他成員辨識並處理 SDOH；提供停車或交通補助券等支持。p.11
• 改善照護可近性與品質：改善醫病溝通與病人 health literacy、減少文化與語言障礙；對執業做品質保證評估（quality assurance assessment）以找出照護上的差距可能有幫助。p.11